2.1.1 Étude de cas : Pegasus

L’essai Pegasus [4] a évalué le ticagrelor en prévention secondaire cardiovasculaire 1 an après l’événement ischémique initial. Deux doses de ticagrelor ont été comparées au clopidogrel sur les événements cardiovasculaires. Aucune différence notable n’a été observée entre les 2 doses, faisant conclure à l’absence de différence d’efficacité entre les 2 doses testées (comme c’est souvent le cas avec les antiagrégants).

Les analyses en sous-groupes ont été réalisées en fonction de la dose, ce qui augmente la multiplicité et permet aussi d’avoir une réplication de chaque analyse en sous-groupe. Comme il n’existe pas de différence d’effet entre les 2 doses, la réplication de la même analyse en sous-groupe avec l’autre dose devrait conduire à une modification (ou non) d’effet identique. Des interactions opposées sont même observées au niveau de plusieurs sous-groupes (comme l’âge et le sexe) ce qui montre bien l’influence des fluctuations aléatoires. Avec l’âge, pour la dose de 90mg, il pourrait être conclu que l’efficacité du ticagrelor est modifié par l’âge et qu’il n’est pas supérieur au clopidogrel chez les plus de 75 ans. Avec la dose de 60mg, on pourrait faire la conclusion inverse avec une efficacité apparemment supérieure chez les personnes les plus âgées. Une même différence de sens de l’interaction entre les 2 doses est observée avec le sexe.

En général aucune p value du test de l’existence de l’effet du traitement n’est rapportée au niveau des sous-groupes. Malgré cela l’intervalle de confiance est souvent abusivement utilisé pour déterminer la signification du résultat.

La préspécification des sous-groupes au protocole ne solutionne pas la problématique de l’inflation du risque alpha liée à la multiplicité.