3 Pertinence clinique du critère de jugement
3.1 Interprétation du résultat obtenu sur un critère composite ?
3.1.1 Exemple d’un résultat de critère composite problématique
3.1.2 Exemple d’une situation ne posant pas de problème d’interprétation
La démonstration de l’intérêt clinique d’un traitement nécessite l’utilisation d’un critère clinique.
La mise en évidence d’un effet sur un critère intermédiaire est nettement insuffisante pour justifier l’utilisation d’un traitement en pratique
Les critères cliniques correspondent directement à la problématique de la pathologie à traiter. Il s’agit souvent d’évènements cliniques (décès, AVC), mais aussi de signes fonctionnels (douleur, succès thérapeutique sur une échelle de dépression, etc.).
Les critères intermédiaires sont proches du mécanisme d’action des traitements et correspondent le plus souvent à des paramètres biologiques (ou d’imagerie). Mais un effet du traitement sur un critère intermédiaire ne s’accompagne pas toujours d’un bénéfice sur le critère clinique (cf. section Erreur ! Source du renvoi introuvable. ). Pour cette raison, les critères intermédiaires sont insuffisants pour évaluer l’intérêt clinique des traitements.
Tableau 1 – Exemples de critères cliniques et intermédiaires
Pathologie |
Critères cliniques |
Critères intermédiaires |
Ostéoporose |
Fractures vertébrales Fractures os long |
Densité osseuse |
Hypertension |
Événements cardiovasculaires (infarctus, AVC, décès de cause cardiovasculaires) |
Pression artérielle |
COVID-19 |
Mortalité, aggravation clinique, décès ou ventilation mécanique |
Charge virale |
Arthrose |
Échelle de douleur (EVA), Indice algo-fonctionnel de Lequesne |
Pincement articulaire |
L’alirocumab est un hypolipémiant de dernière génération. Les premiers essais réalisés avec cette molécule avaient comme critère de jugement le LDL-cholesterol, comme, par exemple dans les essais Odyssey ALTERNATIVE [ 10.1016/j.jacl.2015.08.006 ] ou ODYSSEY COMBO II [ 10.1111/dom.12909 ].
Mais ces essais sur critères intermédiaires n’étaient pas suffisamment cliniquement pertinents pour apporter la preuve de l’intérêt du traitement. Un grand essai de morbi-mortalité, ODYSSEY OUTCOMES [ 10.1056/NEJMoa1801174 ], incluant 18,924 avec un suivi médian de 2.8 ans, a donc été entrepris. L’introduction de la publication justifie ainsi la réalisation de cet essai :
“Studies have shown that mutations conveying gain or loss of function of PCSK9 result in a higher or lower level of LDL cholesterol, respectively, which in turn is associated with a corresponding higher or lower risk of incident coronary heart disease. These findings have led to the development of monoclonal antibodies to PCSK9 that produce substantial reductions in LDL cholesterol when administered alone or with a statin.
To date, the potential for a PCSK9 antibody to reduce cardiovascular risk after an acute coronary syndrome remains undetermined. In the ODYSSEY OUTCOMES trial, we tested the hypothesis that treatment with alirocumab, a fully human monoclonal antibody to PCSK9, would result in a lower risk of recurrent ischemic cardiovascular events than placebo … “.
