3 Finalité de la lecture critique d’un essai thérapeutique
5 Limites des autres types d’études pour l’évaluation de l’efficacité des traitements
5.1 Etudes observationnelles
6 Le contrôle du risque d’erreur statistique
7 Évaluation du risque de biais
8 Lecture critique et fraude scientifique
10 Évaluation de la pertinence clinique (clinical relevance)
11 Le cas des essais « négatifs »
L’efficacité des traitements est parfois étudiée à l’aide d’études observationnelles et non pas des essais randomisés. Ces études « observent » ce qui se passe dans la vraie vie, où les traitements sont prescrits par les médecins de façon « naturelle », en dehors de toute étude. Ces études sont réalisées à partir des dossiers médicaux ou d’autres bases de données.
Ces études observationnelles sont le plus souvent des études de cohortes (type exposés/non exposés) où un groupe de patients ayant reçu le traitement étudié est comparé à un groupe de patients ne l’ayant pas reçu (ou ayant reçu un autre traitement). La survenue d’une hospitalisation pour un certain motif ou l’apparition dans le dossier d’un certain diagnostic sert de critère de jugement le plus souvent.
Les études observationnelles sont sujettes à de nombreux biais dont la prévention ou la correction par l’analyse statistique est très difficile. Leur fiabilité est insuffisante pour qu’elles puissent apporter des preuves de l’intérêt cliniques des traitements. En particulier elles sont limitées par le biais de confusion qui survient du fait que les médecins ne donnent pas les traitements au hasard, mais en fonction des caractéristiques des patients et de leur pronostic. De ce fait les patients qui reçoivent un traitement particulier sont presque toujours un pronostic ou un risque différent des autres. La correction complète de ce biais par les ajustements est souvent impossible. Historiquement la méthodologie des essais randomisés a été inventée pour trouver des solutions simples et efficaces à tous les problèmes que posent les études observationnelles.
Du fait de leurs limites intrinsèques, elles servent à générer de nouvelles hypothèses qui sont ensuite confirmées dans des essais randomisés
Il existe de nombreux exemples où les résultats prometteurs d’études observationnelles n’ont pas été confirmés par l’essai randomisé entrepris pour tester cette nouvelle hypothèse.
L’essai STATCOPE de la simvastatine [ 10.1056/NEJMoa1403086 ] pour la prévention des exacerbations de BPCO a été réalisé suite à l’observation que les patients BPCO qui prenaient des statines pour une indication cardiovasculaire présentaient moins de poussées et avec une plus faible mortalité que ceux qui ne prenaient pas de statines : “Retrospective studies have shown that statins decrease the rate and severity of exacerbations, the rate of hospitalization, and mortality in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)”
L’essai a été négatif, ne retrouvant pas d’effet préventif de cette statine sur la BPCO « Simvastatin at a daily dose of 40 mg did not affect exacerbation rates or the time to a first exacerbation in patients with COPD who were at high risk for exacerbations ».
Cet exemple illustre l’insuffisance des études observationnelles pour fonder des changements de pratiques.
