2.1 Marqueur prédictif (modificateur d’effet)
2.2 Marqueur pronostique
4 L’évaluation des marqueurs prédictifs
5 La personnalisation sur le risque de base
7 L’évaluation de l’utilité clinique par les essais de stratégie
Les marqueurs prédictifs ne doivent pas confondu avec les marqueurs pronostiques [33 , 37] .
Un facteur pronostique est un facteur qui modifie le risque. La notion de traitement n’apparait pas directement dans le concept de marqueur/facteur pronostique. Ainsi pour identifier un facteur pronostique il suffit de comparer le risque entre les patients présentant le marqueur avec celui des patients ne le présentant pas. Les données nécessaires au calcul sont bien moins complexes que celles nécessaires pour un marqueur prédictif :
Décès de toute cause Nombre (%) |
Risque ratio |
|
Marqueurs positifs n=202 |
Marqueurs négatifs n=205 |
|
20(9.9%) |
10 (4.9%) |
2.03 |
Dans cet exemple le risque de décès est multiplié par 2.03 chez les patients présentant le marqueur par rapport à ceux ne le présentant pas. Le risque ratio calculé est celui marqueurs positifs versus marqueurs négatifs. Sur une échelle de risque, le concept de facteur pronostique s’illustre de la manière suivante :
La logique voudrait que la valeur pronostique d’un marqueur soit recherchée chez des sujets non traités, car il s’agit d’un concept d’histoire naturelle de la maladie. Cependant cette recherche « pure » est impossible à effectuer dans bien des cas, car elles conduiraient à priver les patients de traitement ayant montré leur bénéfice. De ce fait, la plupart des études pronostiques s’effectuent chez des sujets traités et documentent ipso facto la valeur pronostique sous traitement du marqueur/facteur étudié. Cependant cette valeur pronostique sous traitement n’est pas la valeur prédictive du facteur de la réponse au traitement ou de son bénéfice (cf. supra).
La distinction entre facteur pronostique et facteur prédictif est importante dans le champ de la médecine personnalisée, car de nombreuses études parlent de « facteurs de réponse au traitement » qui est, non pas le concept de marqueurs prédictif du bénéfice, mais une recherche de simples facteurs pronostiques de la réponse chez des patients tous traités. Il s’agit donc de facteurs qui discriminent le risque sous traitement et non pas le bénéfice du traitement. Les études basées sur cette approche sont inappropriées de facto pour la recherche des facteurs prédictifs du bénéfice et leurs résultats présentent de nombreuses limites qui ne permettent pas de guider la personnalisation des traitements (cf. section 4.1).
Marqueurs prédictifs et marqueurs pronostiques sont deux concepts différents. Rien n’oblige un marqueur prédictif d’être pronostique et vice-versa. Il arrive cependant qu’un marqueur soit les deux simultanément. Dans la figure issue de la méta-analyse des essais de fibrinolytique sur données individuelles [38] on peut noter :
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