10.1 Pertinence du comparateur

Le traitement comparateur (traitement du groupe contrôle) peut être un placebo ou un traitement actif.

Avec le placebo, 2 cas de figure sont possibles :

Les patients reçoivent dans les 2 groupes un traitement de base identique. On dit que l‘évaluation du nouveau traitement se fait « on top » la stratégie de base ou « en add-on ». Le but est de montrer que l’adjonction du nouveau traitement à la stratégie thérapeutique actuelle apporte un bénéfice supplémentaire aux patients.

L’essai Pegasus compare le ticagrelor à l’aspirine en prévention cardiovasculaire secondaire à distance de l’évènement initial [ 10.1056/NEJMoa1500857 ]. Tous les patients reçoivent aussi de l’aspirine dont le bénéfice a été démontré dans un essai précédent (aspirine seule versus placebo seul). La comparaison effectuée dans Pegasus est donc celle d’une bithérapie ticagrelor + aspirine versus aspirine seule (+ placebo qui est là pour assurer le double aveugle).

We randomly assigned, in a double-blind 1:1:1 fashion, 21,162 patients who had had a myocardial infarction 1 to 3 years earlier to ticagrelor at a dose of 90 mg twice daily, ticagrelor at a dose of 60 mg twice daily, or placebo. All the patients were to receive low-dose aspirin .

Les patients du groupe contrôle ne reçoivent que le placebo. L’évaluation ne se fait pas par-dessus d’autres traitements, car aucun traitement n’a démontré son intérêt dans cette situation. Le placebo est alors un comparateur pertinent, car il n’existe pas de traitement de référence. En revanche, si un traitement a déjà montré son intérêt, faire un essai versus placebo n’est pas pertinent, car 1) cela représente une perte de chance pour les patients du groupe contrôle (sauf si l’abstention thérapeutique est aussi une option) et 2) ne répond pas à la question clinique qui se pose dans cette situation : peut-on avoir un traitement plus efficace à celui déjà disponible ?

Several studies have tested the administration of systemic therapy with curative intent after patients had disease control with chemoradiotherapy. However, to date, these therapies have proved ineffective. PACIFIC was a randomized, placebo-controlled, phase 3 trial evaluating the immune checkpoint inhibitor durvalumab [ 10.1056/NEJMoa1809697 ]

Lorsque le comparateur est un traitement actif, l’essai répond à la question : le remplacement du traitement de référence par le nouveau traitement apporte-t-il un bénéfice supplémentaire aux patients.

Warfarin and other vitamin K antagonists are highly effective treatments, reducing the risk of stroke by about two thirds, but their use is limited by a narrow therapeutic range, drug and food interactions, required monitoring, and risk of bleeding. In the ARISTOTLE trial, we compared apixaban with warfarin for the prevention of stroke or systemic embolism in patients with atrial fibrillation and at least one additional risk factor for stroke. [ 10.1056/NEJMoa1107039 ]

Le traitement comparateur actif doit être le meilleur traitement disponible, utilisé de manière optimale. Autrement la comparaison est déloyale, car ne s’effectuant pas par rapport à la meilleure référence possible.

Note : Cette évaluation demande des connaissances sur le domaine médical, et au niveau du 2 ^ème cycle elle ne sera abordée qu’avec la mise à disposition d’une documentation permettant de juger de la situation sans connaissance préalable.