3 Finalité de la lecture critique d’un essai thérapeutique
5 Limites des autres types d’études pour l’évaluation de l’efficacité des traitements
6 Le contrôle du risque d’erreur statistique
7 Évaluation du risque de biais
8 Lecture critique et fraude scientifique
10 Évaluation de la pertinence clinique (clinical relevance)
10.1 Pertinence du comparateur
10.2 Pertinence clinique du critère de jugement
10.3 Interprétation du résultat obtenu sur un critère composite ?
10.3.1 Exemple d’un résultat de critère composite problématique
10.3.2 Exemple d’une situation ne posant pas de problème d’interprétation
10.4 La balance bénéfice risque
11 Le cas des essais « négatifs »
Dans un essai chez des patients insuffisants cardiaques [ 10.1056/NEJMoa1911303 ], le critère de jugement principal était : « The primary outcome was a composite of worsening heart failure (hospitalization or an urgent visit resulting in intravenous therapy for heart failure) or cardiovascular death. ».
Une réduction du critère composite a été obtenue identique en taille (HR=0.74) avec la réduction des hospitalisations (HR=0.70) et celle des décès (HR=0.82). La conclusion que le traitement réduit le critère décès ou hospitalisation n’est donc pas excessif. Les résultats sont en concordance avec le sens trivial de la notion de composite.
La conclusion de l’article est “Among patients with heart failure and a reduced ejection fraction, the risk of worsening heart failure or death from cardiovascular causes was lower among those who received dapagliflozin than among those who received placebo”.
La démonstration d’un bénéfice sur un critère composite ne nécessite pas que les composantes soient statistiquement significatives individuellement. Cela montre bien qu’une réduction sur un critère « de morbi ou de mortalité » n’a pas valeur d’une démonstration sur la morbidité et d’une démonstration sur la mortalité. Si dans un domaine particulier, il est nécessaire d’avoir une démonstration spécifique d’un bénéfice en termes de mortalité par exemple (car d’autres produits ont déjà montré leur aptitude à réduire la mortalité), une démonstration ne portant que sur le composite ne sera pas suffisante pour apporter la preuve de l’intérêt du traitement. Il faudra, dans ce cas, une démonstration spécifique de la réduction de la mortalité. Les décès devront alors être inclus dans le plan de contrôle du risque alpha global (hiérarchisation le plus souvent).
Si le critère composite a pour objectif d’évaluer le bénéfice net (cf. section 10.4) en regroupant des évènements que le traitement prévient et des effets indésirables qu’il induit, l’homogénéité des effets n’est plus une condition d’acceptabilité du résultat, vu que par construction des effets opposés sont attendus.
Dans un essai d’un anticoagulant dans la FA [ 10.1056/NEJMoa1107039 ], un critère de bénéfice net a été utilisé regroupant les AVC et embolies systémiques que le traitement cherche à prévenir avec les hémorragies majeures. Une réduction de ce critère est obtenue montrant que les hémorragies ne contrebalancent pas le bénéfice obtenu. La balance bénéfice risque du traitement est favorable.
