3.4 Efficience globale des traitements ciblés

L’intérêt général de la médecine personnalisée est débattu [6 , 46 , 47 , 48] , en particulier pour les thérapies ciblées qui ne concernent parfois qu’une faible proportion des patients.

Le cancer du poumon non à petites cellules est le cancer pour lesquels le plus grand nombre de mutations potentiellement actionnable a été identifié. La proportion des patients porteurs d’au moins une de ces mutations varie entre 25 et 50% entre les régions du monde. Certaines de ces mutations ont une fréquence de quelques pourcents.

Il reste donc un besoin de traitements au bénéfice ubiquitaire. Or le développement des nouveaux traitements se focalise principalement sur les thérapies ciblées en raison de l’enthousiasme concernant cette voie et peut être de sa rentabilité supérieure. Paradoxalement les patients non porteurs d’une mutation activable deviennent atteints, pour ainsi dire, d’une pathologie orpheline (abandonnée par la recherche thérapeutique).

Le démembrement des pathologies classiques (comme le cancer du poumon non à petites cellules) en de nombreuses « pathologies rares » sur la base de ces variants moléculaires ne couvrira le besoin global que lorsque tous les malades pourront être mis dans une de ces cases spécifiques. En attendant, des traitements à « spectre large » restent encore indispensables (comme les chimiothérapies, les immunothérapies type PD-(L)1 dans une certaine mesure, etc.)

L’impact de la personnalisation sur l’efficience globale de la prise en charge d’une maladie est pour l’instant difficile à cerner. En théorie, cette efficience globale va dépendre de la proportion des patients concernée et de la supériorité de l’efficacité des traitements proposé chez eux par rapport au traitement standard.

L’évaluation de cette efficience globale a fait l’objet de 2 études en oncologie SHIVA et MATCH-MCI (cf. encadré ci-dessous). Dans ces études les patients étaient randomisés entre un groupe utilisation des thérapies ciblées et un groupe traitement conventionnel. Dans le groupe expérimental, les patients recevaient un traitement ciblé lorsqu’un variant moléculaire ciblable avec les traitements retenus par l’étude était présente.

Aucune différence de PFS et de survie n’a été montrée entre ces 2 approches dans ces études ne permettant pas de démontrer l’efficience globale de la personnalisation. Les limites sont représentées par l’ancienneté des thérapeutiques proposées aux patients qui ne comportait pas de nombreuses possibilités actuellement disponibles.

Ces études montrent cependant que la disponibilité d’une molécule ciblée sur une altération moléculaire ne supplante pas, par principe, les thérapeutiques standards et qu’il convient d’évaluer chaque proposition (couple altération et molécule) au cas par cas.

L’essai SHIVA [49] est un essai randomisé d’oncologie qui a comparé une stratégie de recours systématique à des traitements ciblés moléculairement par rapport à une stratégie conventionnelle de prise en charge des mêmes cancers. Il ne s’agit donc pas d’un essai d’évaluation d’un traitement ciblé bien particulier, mais plutôt une évaluation globale des traitements ciblés disponibles à l’époque dans leur globalité et quel que soit le cancer. L’hypothèse sous-jacente était que ces thérapies ciblées étaient, par principe, tellement adaptées à la maladie pour laquelle elles sont prescrites, qu’elles apportaient un bénéfice bien supérieur aux approches traditionnelles et cela, quel que soit le cancer, le stade. L’essai n’a pas montré de différence de PFS entre les stratégies.

NCI-impact [50] est un autre essai du même type. Il n’a pas permis de montrer la supériorité de l’approche ciblée par rapport à l’approche contrôle. IMPACT II (NCT02152254 ) est aussi un autre essai de ce type en cours de recrutement.