3 Finalité de la lecture critique d’un essai thérapeutique
5 Limites des autres types d’études pour l’évaluation de l’efficacité des traitements
6 Le contrôle du risque d’erreur statistique
6.1 Risque alpha (type I error rate )
6.2 Risque alpha global (overall type I error rate)
6.3 Multiplicité et inflation du risque alpha global global
6.4 Techniques de contrôle du risque alpha global gérant la multiplicité
6.4.2 Hiérarchisation (closed testing )
6.4.3 Combination des deux approches
6.5 Nouvelle politique de présentation des p value
6.6 Critères de jugement secondaires
6.6.1 Essai avec un critère de jugement principal unique
6.6.2 Essai gérant la multiplicité par un plan de contrôle du risque global
6.7 Les analyses en sous-groupes
6.7.1 Essai non concluant
6.7.3 Vérification de la généralisabilité du résultat
6.8 L’analyse finale et les analyses intermédiaires
6.9.1 Signification statistique et pertinence clinique
7 Évaluation du risque de biais
8 Lecture critique et fraude scientifique
10 Évaluation de la pertinence clinique (clinical relevance)
11 Le cas des essais « négatifs »
Dans un essai « négatif » (non concluant), les sous-groupes ne permettent pas de conclure à l’effet du traitement pour un sous-type de patients particulier, car il existe une inflation du risque alpha global lié à la multiplicité des comparaisons induites par les sous-groupes (souvent plusieurs dizaines, voire centaines).
La préspécification des sous-groupes au protocole ne solutionne pas la problématique (inflation du risque alpha liée à la multiplicité).
Pour permettre de conclure à l’intérêt particulier du traitement pour un ou des sous-groupes de patients, ce ou ces sous-groupes doivent être inclus dans le plan de contrôle du risque alpha global (par hiérarchisation ou répartition du risque alpha).
L’essai Plato [ 10.1056/NEJMoa0904327 ] évaluait le ticagrelor lors d’un syndrome coronarien aigu (SCA). Dans cette pathologie les patients peuvent bénéficier d’une procédure invasive de revascularisation (PCI, stent). Ces patients représentent une population bien particulière par rapport à ceux traités exclusivement de manière médicale. Il convient d’avoir la preuve formelle que le ticagrelor apporte bien un bénéfice chez eux. Il y a donc nécessité de pouvoir conclure sur un sous-groupe de patients (ceux traités invasivement). Ce sous-groupe a pour cela été inclus dans la hiérarchie en 2 ème position :
« The primary efficacy variable was the time to the first occurrence of composite of death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke. … The principal secondary efficacy end point was the primary efficacy variable studied in the subgroup of patients for whom invasive management was planned at randomization. Additional secondary end points (analyzed for the entire study population) were …”.
Sans cette inclusion dans le plan de contrôle du risque alpha global, ce résultat aurait été uniquement exploratoire et n’aurait pas permis de décider si le ticagrelor avait sa place dans la prise en charge des SCA traités invasivement.
