#FL14 Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes et patients dialysés chroniques : vers la fin d’un débat ?

Les patients dialysés chroniques présentent un risque élevé d’événements cardiovasculaires, cependant à ce jour il n’existe aucun traitement permettant de réduire ce risque. La dialyse, via des mécanismes complexes, contribue à l’altération de la fonction endothéliale, au développement d’une fibrose cardiaque et à la survenue d’une dysfonction ventriculaire gauche (1). Les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, en bloquant les effets de l’aldostérone, pourraient théoriquement réduire la fibrose, améliorer la fonction cardiaque, diminuer la rigidité vasculaire et limiter le risque d’arythmies. Trois travaux récents -dont deux méta-analyses- publiés dans The Lancet, se sont intéressés à cette question.

L’essai multicentrique ALCHEMIST, conduit par Rossignol et coll., a comparé la spironolactone (25 mg/j) à un placebo chez 644 patients dialysés chroniques présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Après un suivi médian de 32,6 mois, aucune différence n’a été observée concernant le délai de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) (HR 1,00 [IC 95 % 0,73-1,36] ; p=0,98). À l’issue de l’essai, les auteurs ont intégré ces données dans une méta-analyse d’essais randomisés présentée au sein du manuscrit princeps ALCHEMIST, confirmant l’absence de bénéfice significatif, tant sur la mortalité toutes causes (OR 0,71 [IC 95 % 0,41-1,24] ; p=0,23 ; I²=43 %) que sur la mortalité cardiovasculaire (OR 0,72 [IC 95 % 0,33-1,58] ; p=0,41 ; I²=57 %) (Figure présentée ci-dessous) (2).

L’essai randomisé multicentrique ACHIEVE, conduit par Walsh et coll., a comparé la mortalité cardiovasculaire chez 3 565 patients dialysés chroniques (≥45 ans ou ≥18 ans en cas de diabète) traités par spironolactone (25 mg/j) comparé à un placebo. Il a été interrompu en janvier 2025 pour futilité. Après un suivi médian de 1,8 an, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes (HR 0,92 [IC 95 % 0,78-1,09] ; p=0,35) (3).

Enfin, Pyne, Rossignol et coll. ont publié une méta-analyse actualisée incluant 19 essais randomisés publiés entre 2005 et 2025, dont ALCHEMIST et ACHIEVE. En se concentrant sur 4 essais considérés à faible risque de biais, regroupant 3 562 patients dialysés traités par antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes ou placebo, ils n’ont retrouvé aucune différence significative concernant la mortalité cardiovasculaire (OR 0,98 [IC 95 % 0,80-1,20] ; I²=0,0 %) (4).

En dépit d’un rationnel physiopathologique et pharmacologique solide, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes à faible dose ne semblent pas réduire le risque cardiovasculaire chez les patients dialysés chroniques et ne peuvent donc pas être recommandés en routine (5). Toutefois, des recherches complémentaires pourraient explorer l’intérêt de sous-groupes spécifiques ou de nouvelles molécules plus sélectives.

Références

1. Wanner C, Amann K, Shoji T. The heart and vascular system in dialysis. The Lancet. 2016;388(10041):276‑84. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30508-6
2. Rossignol P, Zannad F, Massy Z, Azizi M, Chorfa F, Coadic J, et al. Spironolactone in patients on chronic haemodialysis at high risk of adverse cardiovascular outcomes (ALCHEMIST): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial and updated meta-analysis. The Lancet. 2025;406(10504):705‑18. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)01194-8
3. Walsh M, Collister D, Gallagher M, Mark PB, Zoysa JR de, Tyrwhitt J, et al. Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE): an international, parallel-group, randomised controlled trial. The Lancet. 2025;406(10504):695‑704. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)01198-5
4. Pyne L, Rossignol P, Giles C, Junek M, Mark PB, Gallagher M, et al. Safety and efficacy of steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in patients with kidney failure requiring dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet. 2025;406(10505):811‑20. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)01153-5
5. Soomro QH, Charytan DM. Requiem for mineralocorticoid blockade in maintenance dialysis. The Lancet. 2025;406(10505):780‑2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)01324-8