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#109 Que connaissons nous des vaccins de la Covid-19 à ce jour? Quelle est leur balance bénéfice-risques ?

doigt Cette FAQ présente de façon simple et didactique les différents aspects concernant les vaccins en général et en particulier les vaccins de la COVID-19. Elle est mise à jour de façon très régulière en fonction des nouvelles connaissances et des nouveaux résultats.

Dernières MAJ :
Juillet 2024 (QR20 Impact de mutations et QR21 vaccin et grossesse)
Juin 2024 (QR27 impact de la vaccination sur les "COVID longs")

A noter: vous pouvez retrouver cette FAQ sur le site sante.fr , à cette adresse: https://sante.fr/coronavirus-covid-19-que-connaissons-nous-des-vaccins-de-la-covid-19-ce-jour-quelle-est-leur-balance

01-Comment fonctionne un vaccin ?

02-Comment développe-t-on les vaccins en général ?

03-Comment expliquer qu’on mette si peu de temps pour développer les vaccins de la COVID-19 ? Sont-ils des vaccins trop vite conçus ?

04-Combien de vaccins de la Covid-19 sont en développement aujourd’hui ? quels sont les résultats des études cliniques?

Au 10 mai 2022, selon les données de l'OMS (1) on recense plus de 300 vaccins candidats en cours de développement dont 155 sont en phase d’évaluation chez l’homme, parmi lesquels 51 sont en phase III, c’est-à-dire au stade de l’évaluation de leur efficacité chez l’homme avant leur mise sur le marché (AMM). Douze vaccins sont commercialisés dans le monde, tous ne sont pas autorisés en France.

En France, à ce jour, sont autorisés deux vaccins à ARN, deux vaccins à vecteur viral non répliquant, et 1 vaccin protéique (voir la Q/R06 pour la définition) :

Vaccins à ARNm :
- le vaccin Comirnaty® ou BNT162b2 (laboratoire BioNTech – Pfizer) (2), titulaire d'une AMM et qui fait l'objet du démarrage (le 27/12/2020) de la campagne de vaccination en France,
- le Spikevax® ou mRNA-1273 (laboratoire Moderna) (3), a obtenu une AMM de la part de l'Agence Européenne du Médicament (EMA) le 06/01/2021, et a été incluse dans la stratégie vaccinale en France par la HAS le 8 Janvier. L'efficacité initiale rapportée dans ces études était de 95% et de 94,1% avec le BNT162b2 et le mRNA-1273, respectivement.
Vaccins à vecteur viral :
- Le vaccin Vaxzevria® ou ChAdOx1 (anciennement Vaccin AstraZeneca COVID-19), constitué d’un vecteur viral non répliquant adenovirus (laboratoire AstraZeneca et université d’Oxford), est titulaire d’une AMM de la part de l'Agence Européenne du Médicament depuis le 29 Janvier 2021. Son efficacité rapportée est de 62,17% (4)
- Le vaccin Jcovden® ou Ad26.COV2-S (anciennement Vaccin Janssen COVID-19), est un vaccin à à adenovirus (laboratoire Janssen). Il a reçu une AMM conditionnelle le 11 mars 2021 . Sonefficacité rapportée est de 66,1 à 66,9%. (5)
Vaccin protéique :
Le vaccin Nuvaxovid® ou NVX-CoV2373 (laboratoire Novavax) constitué d’une protéine Spike recombinante et d’un adjuvant protéique, dispose d’une AMM européenne depuis le 20 décembre 2022. Son efficacité rapportée est de 90%.

Les chiffres d’efficacité rapportés ici sont ceux présentés sur le site de l’agence européenne du médicament et concernent la réduction des infections symptomatiques. Ce chiffre est susceptible de varier en vie réelle et en fonction des variants (voir la question 20 pour les données d’efficacité sur les variants).

Les effets indésirables rapportés étaient ceux classiquement observés avec les vaccins (douleur au point d'injection, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires) (voir la question 11 pour plus d’informations, , notamment concernant les effets indésirables rares).

Pour suivre l’actualité des vaccins candidats et leurs étapes de développement, l’OMS met à jour une base de données deux fois par semaine et est ouverte à tous : https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines. Vous pouvez aussi consulter la page de l'European Medicines Agency sur les dernières mises à jours sur les vaccins développés et en développement

Références

World Health organisation. COVID-19 vaccine tracker and landscape. https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3235868/fr/strategie-de-vaccination-contre-la-covid-19-place-du-covid-19-vaccine-astrazeneca-dans-la-strategie
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3242795/fr/strategie-de-vaccination-contre-la-covid-19-place-du-vaccin-covid-19-janssen
European Medicines Agency : dernières mises à jours sur les vaccins développés et en développement https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/covid-19-vaccines

05-Quel est le panorama des vaccins de la Covid-19 ? Pourquoi y a-t-il autant de vaccins en cours de développement ?

Le développement des vaccins de la Covid-19 a utilisé toutes les technologies connues, parmi lesquelles on peut différencier 2 approches (figure) : l’utilisation de tout ou partie du virus, ou l’utilisation de son code génétique. Ceci explique qu’une grande variété de vaccins technologiquement très différents sont développés :

Les vaccins inactivés.

Ceci consiste à cultiver le virus Sars-Cov-2 sur des cellules puis de l’inactiver (c’est une technique traditionnelle que l’on retrouve pour le vaccin de la poliomyélite ou de la grippe) avant de l’injecter. Ces vaccins sont administrés par voie intramusculaire et peuvent nécessiter un adjuvant pour stimuler la réponse immunitaire.

Les vaccins vivants atténués.

Ceci consiste à injecter un virus Sars-Cov-2 dont la virulence est atténuée. L’avantage est que ces vaccins peuvent être administrés par voie nasale et procurer une protection des voies aériennes supérieures et donc protéger de l’infestation, et d’induire une forte réponse immunitaire sans adjuvant (historiquement, c’est par exemple le vaccin contre la rougeole). Par contre, l’énorme inconvénient est qu’il faut contrôler la virulence du vaccin, au risque de transmettre une maladie. Ces vaccins sont donc contre indiqués chez les patients immunodéprimés Il n’y a aujourd’hui que 3 vaccins de ce type en cours de développement.

Les vaccins à sous-unité protéique (environ 33% des candidats vaccins)

Appelés également vaccins à protéines recombinantes (c’est par exemple le virus contre l’hépatite B). Il s’agit d’injecter une partie du virus impliquée dans l’adhésion aux cellules humaines. Ces vaccins se différencient en 3 sous catégories :

Les vaccins comportant la protéine « spike » qui permet l’ancrage du virus. Il s’agit de la majorité des vaccins développés.
Les vaccins comportant uniquement la portion de la protéine « spike » qui se lie à son récepteur chez l’homme
Les vaccins comportant des protéines « spike » assemblées pour former un faux virus, c’est ce qu’on appelle les vaccins à « virus-like-particles ». Ces vaccins permettent d’exposer de plus grandes quantités d’antigène au système immunitaire et sont plus immunogènes, permettant parfois de ne pas ajouter d’adjuvant.

L’avantage de ces vaccins est que leur processus de fabrication est connu et ne nécessite pas de virus vivant. Les inconvénients sont que cette technologie ne permet pas facilement de produire de grandes quantités de vaccins, et que leur immunogénicité modeste requiert la présence d’adjuvant pour stimuler le système immunitaire.

Les vaccins à vecteurs viraux non répliquant (environ 25% des candidats vaccins).

Ces vaccins consistent en l’utilisation d’un autre virus modifié pour exprimer la protéine « spike » pouvant infecter les cellules mais pas se multiplier. Ils sont principalement à base d’adénovirus, un virus connu, stable. L’avantage est que l’on ne manipule pas de virus Sars-Cov-2, que le processus de fabrication est connu (c’est le principe du vaccin contre le virus de l’Ebola). L’inconvénient potentiel est que l’on peut avoir une immunité préalable contre le virus vecteur, ou la créer avant la seconde injection du vaccin. La version à vecteurs répliquant est moins avancée en recherche clinique et permet théoriquement une meilleure immunité. Il existe aussi quelques vaccins à vecteurs viraux inactivés (n’entrant pas dans les cellules et ne se multipliant pas).

Les vaccins à acide nucléique :

Il s’agit d’une nouvelle famille de vaccins. Aucun vaccin n’est commercialisé avec cette technique, mais leur développement est antérieur à la pandémie covid-19 :

Les vaccins à ADN. Ils utilisent une partie du code génétique du Sars-Cov-2, intégré dans un morceau d’ADN bactérien circulaire (plasmide). Ils ont l’avantage de pouvoir être produits en grande quantité, mais posent le problème d’être souvent faiblement immunogènes. Il existe un risque théorique d’insertion dans le matériel génétique humain, qui n'est cependant pas retrouvé à ce jour. Quelques vaccins de ce type sont en développement.
Les vaccins à ARN (environ 20 % des candidats vaccins). son traités dans la réponse 6

06-Qu'est-ce qu'un vaccin à ARN?

07-Par quelle voie vont être administrés les vaccins de la Covid ?

08-Le vaccin de la Covid va-t-il me protéger à 100 % ?

09-Les sujets âgés seront-ils protégés de la même façon par le vaccin ?

10-Les vaccins pourraient-ils aggraver la Covid-19 ?

11-A quels effets indésirables dois-je m’attendre ? Sont-ils les mêmes pour tous les vaccins ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Comme pour toute prise de médicament, la vaccination peut entraîner la survenue d'effets indésirables. Quel que soit le vaccin, l’effet indésirable le plus fréquemment rencontré est la douleur au point d’injection, liée à l’administration intramusculaire du vaccin. On retrouve également fréquemment ce qu’on appelle un syndrome pseudo-grippal : fièvre, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires. Ce syndrome peut durer quelques jours.

Concernant les vaccins actuellement disponibles, les données actuelles sont rassurantes :

Dans les essais cliniques [1,2], les effets indésirables rapportés sont ceux classiquement observés avec les vaccins (douleur au point d'injection, fatigue, maux de tête, douleurs musculaires), sans évidence de différence avec le placebo en termes d'effets indésirables graves.
Anaphylaxie -Pharmacovigilance [3,4,5] : L’incidence de l’anaphylaxie (réaction d’hypersensibilité, réaction allergique) est estimée à 5 cas par million de doses pour le vaccin à ARNm BioNTech – Pfizer et 2,8 cas par millions de doses pour le vaccin à ARNm de Moderna. Cette incidence est moitié moindre pour le vaccin AstraZeneca. En comparaison, elle est de 0,74 à 1,45 pour les vaccins contre la grippe.
En France, le nombre de doses de vaccins administrées continue d’augmenter, ces chiffres sont actualisés et visibles sur le site CovidTracker

Concernant les vaccins à ARNm (vaccin COMIRNATY BioNTech – Pfizer et COVID-19 VACCINE Moderna) :

Il n’y a pas de sur-risque d’événement thromboembolique suite à une vaccination par l’un de ces vaccins [7]
Concernant les événements thrombopéniques : un faible signal apparait (plus de cas observés que de cas attendus), sans critère de gravité non confirmé.
Il existe un risque de diarrhée post vaccinale, sans gravité.
On retrouve un sur risque de myocardites, mais ces événements sont rares, résolutifs, et apparaissant le plus souvent après la seconde dose de vaccin Moderna chez des hommes jeunes. Le risque est de 2,7 cas en excès pour 100 000 doses pour la deuxième dose de vaccin Pfizer-BioNTech et 13,2 cas pour 100 000 doses pour la deuxième de vaccin Moderna, uniquement chez les hommes de moins de 30 ans (https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/myocardite-pericardite-vaccination-covid19/). C’est pour cette raison que le vaccin Pfizer est préféré avant 30 ans. Le délai de survenue est rapide (4 à 9 j), l'évolution clinique est très majoritairement favorable, avec une médiane d'hospitalisation de 1 j [5]. Afin de mieux comprendre le rapport bénéfice risque on peut noter que le risque relatif de myocardite reliée au vaccin Pfizer est de 3.24%, alors qu’il est de 18.28% lors d’une infection à Covid. [7].
Il existe également un risque de réactivation du virus de la varicelle sous forme de zona (risque relatif de 1.43% avec le vaccin Pfizer)[7]. Ce risque est également présent, mais semble moindre avec les autres types de vaccins ou lors de l’infection Covid elle-même. [8]. Cet effet n’est pas spécifique de la vaccination contre la covid. Il est en effet relativement fréquent chez les patients ayant déjà eu la varicelle lors de situation de stress, d’infection concomitante, ou d’immunodépression.
Des perturbations du cycle menstruel sont décrites, bénignes, de courte durée et spontanément résolutives dans la majorité des cas. Le Comité Européen de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) a conclu que les saignements menstruels abondants peuvent être considérés comme un effet indésirable le plus souvent « non grave » et transitoire des vaccins Cominarty et Spikevax [15]. Une étude de cohorte rétrospective a permis de mettre en évidence pour tous les vaccins quel que soit leur mode d’action (vecteur adénovirus, vaccin à ARNm) un décalage inférieur à une journée du cycle suivant l’injection vaccinale. Il n’y avait pas de perturbation lors des cycles ultérieurs et la durée totale d’un cycle n’était pas modifiée [16].

Des rapports sont mis à jour par les centres de pharmacovigilance et sont consultables sur le site de l’ANSM

Une étude récente a montré que les effets indésirables après l’administration d’une troisième dose d’un vaccin ARNm administrée 5 à 8 mois après la fin d’une série de 2 doses de primovaccination par le même vaccin ARNm étaient similaires à ceux signalés après la réception de la deuxième dose [9]. Une étude israélienne récente suggère un risque plus faible de myocardite après la troisième dose. [10]

Concernant le vaccin COVID-19 VACCINE AstraZeneca [11,12,13,14]:

La plupart de ces effets correspondent à des syndromes pseudogrippaux survenus majoritairement dans les 2 jours suivant la vaccination.

Concernant la survenue d’évènement thromboemboliques :

Le signal sur les événements thromboemboliques avec le vaccin AstraZeneca est confirmé́ par le PRAC (Comité Européen de Pharmacovigilance).
Par ailleurs, une étude écossaise suggère un sur-risque de purpura thrombopénique idiopathique, d’événements artériels thromboemboliques et d’hémorragies après une première dose de vaccin AstraZeneca [12]. Il est important de noter que, chez ces patients, une vaccination ultérieure par un vaccin ARNm n'expose pas à un risque de récidive de thrombose.

Concernant le deuxième vaccin adénovirus COVID-19 VACCINE : Janssen®

En dehors des effets indésirables dits de réactogénicité déjà mentionnés, il existe un léger sur risque pour les évènements type TTS (syndrome thrombotique et thrombopénique) [13].

Syndrome de fuite capillaire : aucun cas signalé en France à ce jour. L’EMA a conclu que le vaccin Janssen peut entraîner de façon extrêmement rare un syndrome de fuite capillaire et a considéré que le vaccin Janssen ne doit pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents de syndrome de fuite capillaire. Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et la notice ont été mis à jour avec ces informations.
Syndrome de Guillain-Barré(SGB) / Polyradiculonévrite : après une analyse des cas de syndrome de Guillain-Barré déclarés en Europe, l’EMA considère qu’il existe un lien possible avec le vaccin Janssen.
Le PRAC a conclu à l’existence d’un lien entre le vaccin COVID-19 Janssen et le risque de thrombopénies immunitaires. La mention de cet effet indésirable, accompagnée d’un avertissement pour les professionnels de santé et les patients devrait prochainement figurer dans le RCP et la notice de ce vaccin.

Concernant la balance bénéfice/risque de ces vaccins :
A ce jour, le rapport bénéfice/risque reste positif.
En effet, au niveau européen, l’EMA l’a confirmé dans son rapport [11], et a maintenu l’indication des vaccins à Adénovirus (Vaxzévria® et Janssen®) quel que soit l’âge. En France, afin de maximiser le bénéfice et de minimiser les risques, les autorités sanitaires ont décidé de réserver ce vaccin aux plus de 55 ans.

La vaccination des enfants est plus spécifiquement abordée dans la question 23

Références :

Polack FD, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. New England J Med (31/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
Baden, LR, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. New England J Med (30/12/2020) https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389
https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-01/06-COVID-Shimabukuro.pdf
https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-vaccine-adverse-reactions/coronavirus-vaccine-summary-of-yellow-card-reporting
https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-06/03-COVID-Shimabukuro-508.pdf
Communiqué de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) et du Groupe Français d’Etudes sur l’Hémostase et la Thrombose (GFHT) https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/actualites/fichiers/questions_autour_de_la_vaccination_contre_la_covid_sfmv_gfht.pdf
Barda N et al., Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med 2021; 385:1078-1090 DOI: 10.1056/NEJMoa2110475
Iwanaga J, Fukuoka H, Fukuoka N, Yutori H, Ibaragi S, Tubbs RS. A narrative review and clinical anatomy of herpes zoster infection following COVID ‐19 vaccination. Clinical Anatomy. 2021 Oct; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8652627/
Hause AM, Baggs J, Gee J, Marquez P, Myers TR, Shimabukuro TT, et al. Safety Monitoring of an Additional Dose of COVID-19 Vaccine — United States, August 12–September 19, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1 oct 2021;70(39):1379‑84.
Friedensohn L, Levin D, Fadlon-Derai M, Gershovitz L, Fink N, Glassberg E, et al. Myocarditis Following a Third BNT162b2 Vaccination Dose in Military Recruits in Israel. JAMA [Internet]. 2022 Mar 17 [cited 2022 Mar 18]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790421
https://sfpt-fr.org/images/covid19/Communiqu%C3%A9_de_presse_de_la_Soci%C3%A9t%C3%A9_Fran%C3%A7aise_de_Pharmacologie_et_de_Th%C3%A9rapeutique_du_19_mars_2021.pdf
Simpson CR, et al. First-dose ChAdOx1 and BNT162b2 COVID-19 vaccines and thrombocytopenic, thromboembolic and hemorrhagic events in Scotland. Nat Med. 2021 Jun 9. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01408-4
TTS with Janssen's COVID-19 vaccine. Reactions Weekly. 2021;1855(1):12. doi:10.1007/s40278-021-95688-3
https://www.ema.europa.eu/en/documents/chmp-annex/annex-vaxzevria-art53-visual-risk-contextualisation_en.pdf
EMA. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 24 - 27 October 2022 [Internet]. Eur. Med. Agency. 2022 [cited 2023 Jan 2]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-24-27-october-2022
Edelman A, Boniface ER, Male V, et al Association between menstrual cycle length and covid-19 vaccination: global, retrospective cohort study of prospectively collected data BMJ Medicine 2022;1:e000297. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000297

12-Comment va-t-on vérifier que les vaccins de la Covid-19 sont sûrs ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

Avant la mise sur le marché (AMM)

Il semble important de rappeler que comme pour tout médicament, la sécurité d’emploi d’un vaccin fait partie intégrante de chacune des étapes de son développement, au même titre que l’évaluation de son efficacité. D’ailleurs, cette considération implique généralement d’inclure suffisamment de personnes dans les essais cliniques, et de les suivre sur une durée suffisante pour s’assurer d’objectiver un profil de tolérance représentatif, et de pouvoir mettre en évidence les effets indésirables moins fréquents et inattendus.
Ce n’est qu’à la condition d’une balance “bénéfices-risques” favorable, établie sur les critères d’efficacité et de sécurité, qu’un vaccin, ou tout autre médicament, peut obtenir son autorisation de mise sur le marché (AMM).
Toutefois, compte tenu du relativement faible nombre de personnes incluses dans les essais cliniques et de la durée courte du suivi, seuls les effets les plus fréquents et de survenue précoce sont susceptibles d’être détectés (par exemple, si l’étude a inclus 10 000 personnes, un effet qui surviendrait chez 1 patient sur 100 000 n’a que très peu de chance de survenir). L’absence de signal dans les essais n’est donc pas suffisante pour conclure à l’absence de risque.

Une fois l’AMM obtenue

Une fois sur le marché, la surveillance du médicament, du vaccin, ne s’arrête pas : c’est ce qu’on appelle la phase IV du développement, où intervient la pharmacovigilance. En effet, dans des conditions d’utilisation “en vie réelle”, sur une plus large population et plus variée (personnes âgées, femmes enceintes, allaitantes, enfants, personnes atteintes d’une maladie chronique…), que dans le cadre des essais cliniques, des effets rares, complexes (liés au terrain du patient ou à des interactions médicamenteuses par exemple), ou tardifs peuvent être mis en évidence.
Ce suivi en vie réelle permet de faire émerger d’éventuels effets indésirables rares mais aussi d’évaluer de nouveaux critères de jugement non pris en compte au cours des essais clinique comme par exemple, dans le cas de la Covid-19, l’impact de la vaccination sur les hospitalisations, sur les hospitalisations en unité de soins intensifs, sur la mortalité ou sur la transmission virale.
Tout l’enjeu de la pharmacovigilance est donc de garantir que la balance “bénéfices-risques” du médicament, du vaccin, reste positive dans ses conditions d’utilisation dans la population, et ce durant toute la vie du vaccin. Cette balance n’est pas le fruit d’une formule mathématique mais l’aboutissement d’une appréciation collégiale prenant en compte de multiples paramètres et les incertitudes qui y sont liées ; elle est au cœur de discussions d’experts qui conduisent à formuler les recommandations vaccinales. Elle doit être actualisée régulièrement, au vu des connaissances apportées par la pharmacovigilance et la pharmaco-épidémiologie mais également parce qu’elle dépend du contexte épidémique (circulation actuelle et prévue du virus ainsi que l’évolution de la maladie). De plus, elle doit être évaluée différemment selon les sous-groupes de la population en prenant en compte notamment l’âge et la présence de comorbidités. En cas de mise en évidence d'un nouveau risque, des mesures de minimisation des risques peuvent être mises en place. Par exemple, si on se rend compte qu’une population définie est plus à risque de faire un effet indésirable particulier avec un vaccin précis, on pourra contre-indiquer ce vaccin à cette population, et on lui recommandera plutôt un autre vaccin qui n’est pas à risque de provoquer cet effet indésirable.

Pour en savoir plus sur la pharmacovigilance : reportez-vous à la question #153.

Ainsi, en France, la sécurité des vaccins de la Covid-19 commercialisés fait l’objet: d’une part, d’un suivi en pharmacovigilance, via les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV), et d’autre part du suivi systématique d’une cohorte de patients. Tous deux sont sous la responsabilité de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM).
Le suivi de pharmacovigilance en France s’intègre dans le plan de gestion des risques coordonné par l’Agence Européenne du Médicament (EMA). De plus, la sécurité sera surveillée au niveau mondial par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui centralise le suivi à Uppsala, en Suède.

En pratique, pour les vaccins de la COVID-19

Pour permettre aux CRPV de détecter des signaux, il faut que les effets indésirables soient déclarés. Cette déclaration peut être faite par les professionnels de santé ou par les patients eux-mêmes.
Attention : l’objectif n’est pas de faire une revue exhaustive des effets indésirables bénins déjà connus et étudiés dans le cadre des essais cliniques, mais de mettre en évidences des effets indésirables graves et/ou nouveaux, ayant conduit à une consultation médicale ou à une hospitalisation.
Ainsi, il n’est pas pertinent voire même contre-productif de déclarer la survenue d’effets connus et bénins, comme la survenue d’une fièvre modérée, ou de maux de têtes par exemple. Ceci risquerait d’engorger le système et de retarder la détection d'effets indésirables graves ou nouveaux.
Au 18 février 2022, les vaccins contre la Covid-19 avaient conduit à 153 452 déclarations analysées et saisies par les CRPV, soit une activité 4 à 6 fois plus importante (selon les centres) que la normale. Parmi ces déclarations, 969 cas marquants ou potentiels signaux ont été transmis à l’ANSM en 2021.

L'ANSM a publié un point d'information sur le dispositif de surveillance renforcée des vaccins.[1,2] (MAJ 21/05/2021)

Il comprend en particulier des guides de déclaration pour les patients et pour les professionnels de santé

Afin d’aider les CRPV dans leur mission, des moyens humains supplémentaires ont été demandés. Mais ce n’est pas la seule aide dont ils vont disposer.
A partir de la mi-janvier, un système d’intelligence artificielle a été déployé. L’objectif n'est pas de remplacer l’expertise humaine mais de fluidifier la chaine d’analyse. En effet, l’intelligence artificielle intervient entre la déclaration des patients via le portail de signalement des événements sanitaires indésirables https://signalement.social-sante.gouv.fr/ et l’expertise des pharmacovigilants des CRPV (les déclarations provenant des médecins sont analysées en priorité sans passer par ce système).
L’intelligence artificielle transforme dans un premier temps les verbatims contenus dans les déclarations des patients en termes médicaux selon la classification MedDRA utilisée dans les CRPV. Ensuite, elle analyse ces termes pour trier les déclarations « graves » et « non graves », sans juger du rôle qu’a joué le vaccin dans la survenue de l’effet. Ceci permet aux pharmacovigilants des CRPV de prioriser leurs analyses, et ainsi d’être plus réactifs dans la mise en évidence de signaux.
Les déclarations non urgentes seront traitées dans un deuxième temps.
Pour information, l’intelligence artificielle stocke uniquement les données anonymisées, et le logiciel est régit par le cahier des charges de l’ANSM en termes de sécurités des données.
Le système a également fait preuve d’une certaine agilité pour pouvoir faire face aux conditions changeantes de la vaccination, tel que le développement de la vaccination hétérologue en raison des changements d’indication pour certains vaccins.

Pour des informations détaillées sur la procédure de suivi, voir la QR13

Ce dispositif de surveillance a représenté une charge de travail considérable pour les CRPV, dont les équipes restreintes se sont mobilisées.
Grâce à cette expertise pharmacologique, la France avait émis en avril 2022 un total de 49 signaux pour les différents vaccins autorisés (17 concernant Comirnaty, 14 pour Spikevax, 13 pour Vaxzevria et 5 pour Jcovden), dont 19 avaient été lancés par la France seule ou en premier. La France est le sixième contributeur du programme VigiBase de l’OMS et parmi les trois premiers en ce qui concerne l’informativité, ce qui témoigne de la performance du système français. Au niveau national, ce sont 60 rapports d’expertise (20 pour Comirnaty, 17 pour Vaxzevria, 17 pour Spikevax et 6 pour Jcovden) qui ont été réalisés, ainsi que 18 rapports sur des problématiques spécifiques.
Plusieurs rapports publics ont démontré l’efficacité de la vaccination avec un niveau élevé, notamment via l’impact de la vaccination sur le risque de formes graves chez les personnes âgées de 50 à 74 ans [3] ainsi que celles âgées de 75 ans et plus [4]
Ces études ont également permis de mettre en évidence une moindre efficacité du vaccin Jcovden® sur le risque d’hospitalisation en comparaison avec le vaccin Comirnaty® (Pfizer-BioNTech) et d’identifier les facteurs de risque résiduel de forme grave malgré la vaccination : âge, immunodépression, polypathologie [5].

Références :

https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/COVID-19-Vaccins/COVID-19-Les-vaccins/
https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Campagne-de-vaccination-contre-la-Covid-19-L-ANSM-deploie-son-dispositif-de-surveillance-renforcee-Point-d-Information
M.-J. Jabagi et al., Estimation de l’impact de la vaccination sur le risque de formes graves de Covid-19 chez les personnes de 50 à 74 ans en France à partir des données du Système National des Données de Santé », 2021 https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/impact-vaccination-covid-octobre-2021/
K. Bouilon et al., « Estimation de l’impact de la vaccination chez les personnes âgées de 75 ans et plus sur le risque de formes graves de Covid-19 en France à partir des données du Système National des Données de Santé (SNDS) – actualisation jusqu’au 20 juillet 2021 », https://www.epi-phare.fr/rapports-detudeset-publications/impact-vaccination-covid-octobre-2021/
Rapport OPECST, Sénat, Juin 2022 (Rapport (https://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/473079/4608021/version/1/file/rapport_EI+vaccins+covid+sec_VF.pdf et Synthèse : https://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/473106/4608258/version/1/file/Synthese_rapport_effets_indesirables_VF.pdf)

13-En pratique, comment va se dérouler le suivi des effets indésirables des vaccins COVID?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

L’objectif est de détecter des effets nouveaux et/ou graves qui peuvent être des signaux de sécurité, non identifiés dans les essais cliniques. Cette détection doit se faire en temps réel et s’appuie sur le principe de la notification spontanée des effets indésirables par les acteurs du système de soins, professionnels de santé et patients.

Les déclarations d’effets indésirables liés aux vaccins contre la COVID-19 gérées par les CRPV puis enregistrées dans la base française de pharmacovigilance et les déclarations enregistrées par les firmes commercialisant les vaccins seront analysées dans le cadre d’une enquête de pharmacovigilance mise en place par l’ANSM et confiée à des CRPV experts, nommés par l’ANSM. Ils sont au nombre de 2 par vaccin. Pour le vaccin Comirnaty® (BNT162b2), il s'agit des centres de Bordeaux et Marseille

Ce travail de synthèse permettra d’avoir une analyse globale afin de détecter de nouveaux signaux potentiels de sécurité : nouveaux effets, gravité inattendue, facteurs de risques potentiels…
Ces analyses feront l’objet d’un rapport hebdomadaire par les CRPV experts qui sera discuté au sein d’un comité de suivi constitué par l’ANSM. Ce comité réunit des membres de l’ANSM et des représentants des CRPV. D’autres données seront également discutées afin de croiser les signaux : essais cliniques, veille documentaire scientifique et veille statistique de la base nationale de pharmacovigilance.
Il est également prévu des études de pharmacoépidémiologie basées sur les données du Système National des Données de Santé (SNDS). Ces études permettront également, si nécessaire, d’explorer des signaux identifiés par la pharmacovigilance.

L’ensemble de éléments analysés permettra de prendre des mesures de minimisation du risque adaptées, d’alerter, le cas échéant, l’EMA, les professionnels de santé et les patients et permettra également au Ministère chargé de la Santé d’adapter la stratégie de vaccination, si nécessaire.
Par ailleurs, en cas d’un signal détecté en France, ou à l’international, susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins, les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s’informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées.
Enfin, au cours de la première phase de vaccination, au niveau de chaque région, les CRPV seront en contact direct avec les établissements hébergeant des personnes âgées afin de recueillir les effets indésirables potentiels des vaccins.

Chaque semaine, l’ANSM publiera sur son site Internet les données de pharmacovigilance et les faits marquants, comme cela est fait pour l’enquête sur les médicaments utilisés dans la COVID-19 depuis mars 2020.

Pour en savoir plus, consultez le site du réseau français des CRPV

15-Comment se déroule la vaccination contre la COVID-19 en pratique ?

Il est nécessaire de prendre rendez-vous auprès d’un centre de vaccination près de chez vous (se référer à l’item 14 de cette FAQ pour s’assurer d’être dans la population éligible à la vaccination). Voir ce site pour trouver un lieu de vaccination : https://sante.fr/carte-vaccination-covid

Le jour de votre rendez-vous, vous devrez venir avec votre pièce d’identité et votre carte vitale. Vous bénéficierez d’une consultation pré vaccinale au centre de vaccination pour s’assurer de l’absence de contre-indication ou de la nécessité de précautions d’emploi. Durant cette consultation, vous aurez à répondre aux questions suivantes:

Avez-vous déjà présenté une réaction anaphylactique (allergie grave) suite à une vaccination, un médicament ou toute autre substance (aliment) ?
En cas d’antécédents de réactions grave de type anaphylactique (réaction allergique immédiate et généralisée comprenant des atteintes respiratoires, digestives, etc.), la vaccination n’est pas recommandée. De même la 2^ème dose du vaccin n’est pas recommandée en cas de réaction anaphylactique suite à la 1^ère dose.
Etes-vous allergiques aux PEG ?
Les molécules PEG (polyéthylène glycol) sont largement utilisées dans la composition de médicaments : on les retrouve comme laxatif (macrogol), mais également dans la composition de médicaments administrés par voie injectable pour augmenter leur durée de vie (facteurs de croissance hématopoïétique, anti-cancéreux, etc.). Ces molécules rentrent dans la composition du vaccins ARNm, et pourraient être impliquées dans les réactions anaphylactiques observées très rares (environ 1/100 000 vaccinations - voir QR 11 de cette FAQ).
Pour les femmes : êtes-vous enceintes ou allaitez-vous actuellement ?
Au vu du manque de données, l’administration du vaccin pendant la grossesse ou l’allaitement, n’est pas recommandé pour le moment. Elle sera toutefois à discuter si un risque de forme grave existe du fait de certaines comorbidités.
Etes-vous sous traitement anticoagulant ?
Les traitements anticoagulants, les thrombopénies ou les troubles de la coagulation ne sont pas une contre-indication stricte à la vaccination par voie intra musculaire. La prudence est requise en raison d’un risque de saignement ou d’ecchymose, il est recommandé d’utiliser une aiguille fine, suivie d’une compression forte et prolongée (2 minutes). Toutefois, dans les cas de troubles sévères, il est nécessaire de se référer à son médecin afin d’évaluer les bénéfices/risques de la vaccination.
Avez-vous présenté une affection COVID-19 avec symptômes dans les 3 derniers mois ?
Il est nécessaire de respecter un délai minimal de 3 mois depuis l’apparition de symptômes au cours de l’affection COVID-19. Il n’est pas utile de réaliser de sérologie, car elle ne permet pas d’identifier les personnes potentiellement protégées contre le virus.
Présentez-vous actuellement un syndrome infectieux ?
Si oui, comme pour tous vaccins, la vaccination doit être reportée.
Avez-vous été cas contact dans les 14 derniers jours ?
Dans le cas où vous êtes cas contact, il est nécessaire de réaliser un test de dépistage. La vaccination pourra être envisagée si le ou les tests s’avèrent négatifs.
Avez-vous été vacciné contre la grippe saisonnière dans les 3 dernières semaines ?
Il est recommandé un intervalle minimum de 14 jours avant ou après toute autre vaccination. Il n’est pas conseillé de faire un autre vaccin dans l’intervalle de temps séparant les deux doses de la vaccination contre la COVID-19.

Etape de vaccination.

L’injection est faite en intramusculaire généralement dans l’épaule (gauche si on est droitier)
Une fois la vaccination effectuée : Surveillance post-vaccination pendant 15 minutes pour s’assurer de l’absence de réaction anaphylactique (voir item 11 de cette FAQ).
Vous partirez avec un rendez-vous pour la deuxième injection qui est nécessaire pour que la vaccination soit pleinement efficace.

A savoir : la vaccination est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Références

16-Pourquoi faut-il vacciner une large proportion de la population ?

La réponse à cette question est issue d’un consensus d’experts.

L’immunité collective

L’objectif de la vaccination est, bien entendu, de protéger l’individu vacciné, mais également de protéger l’ensemble de la population dans laquelle circule le virus. On appelle cela, l’immunité collective.
L’immunité collective est définie comme le seuil de protection de la population à partir duquel un individu infecté dans cette population pourrait contaminer moins d’une personne, ce qui, à terme, permettrait d’éliminer le virus de cette population. La protection de la population peut être obtenue par immunité naturelle (les patients infectés ont survécu et ont développé des anticorps contre l’agent infectieux), ou par la vaccination (les personnes ont développé des anticorps grâce au vaccin). Ensuite, le seuil à atteindre pour bénéficier de cette immunité collective dépend de la maladie et, d’en autre, de sa contagiosité. A titre d’exemple, il faut au moins 95% de la population vaccinée contre la Rougeole pour nous en protéger collectivement.
Compte-tenu des conséquences sanitaires de la pandémie de la Covid-19, il est éthiquement inconcevable de ne compter que sur l’immunité naturelle pour obtenir une immunité collective.
Ainsi, il est plus que nécessaire de vacciner le plus largement possible, afin d’atteindre rapidement ce seuil de protection collective. A ce jour, ce seuil pour la Covid-19, n’est pas encore établi avec certitude, car il dépend de multiples facteurs, mais d’après l’Institut Pasteur, il devrait se situer autour des 70%.

La faisabilité

Une fois un vaccin efficace et sûr obtenu, il faut encore pouvoir être en capacité de vacciner le plus largement possible, et le plus justement possible.
Ainsi, depuis le mois de mai 2020, l’OMS a mis en place l’ACT ACCELERATOR, permettant d'accélérer les recherches et la mise à dispositions entre autres des vaccins et de façon équitable dans le monde.
A l’échelle nationale, la Haute Autorité de Santé a émis des recommandations quant à l’ordre dans lequel la population française pourra être vaccinée. La vaccination en France devra donc commencer par les résidents d’EHPAD et les professionnels de santé en première ligne face à la COVID-19. L’ordre prévisionnel de vaccination complet est disponible ici : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3221237/fr/vaccins-covid-19-quelle-strategie-de-priorisation-a-l-initiation-de-la-campagne

Quel impact ?

La vaccination a eu un impact très important en santé publique. Une étude aux Etats-Unis rapporte que la vaccination contre la COVID-19 a permis de prévenir environ 27 millions d'infections, 1,6 millions d'hospitalisations et 235 000 de décès entre le 1er décembre 2020 et le 30 septembre 2021¹.

Références :

https://www.pasteur.fr/fr/espace-presse/documents-presse/qu-est-ce-que-immunite-collective
https://www.who.int/fr/news-room/q-a-detail/herd-immunity-lockdowns-and-covid-19
https://www.who.int/publications/m/item/access-to-covid-19-tools-(act)-accelerator
Estimated Number of COVID-19 Infections, Hospitalizations, and Deaths Prevented Among Vaccinated Persons in the US, December 2020 to September 2021, JAMA Network Open, 2022;5(7):e2220385. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.20385

17-Je suis sous un traitement pour une pathologie chronique, puis-je me faire vacciner contre la COVID-19 ?

18-Dans quelles cellules retrouve-t-on les ARNm contenus dans le vaccin après l’injection ?

19-Quelles sont les contre-indications des vaccins ARNm contre la COVID-19 ?

La réponse à cette question a fait l’objet de recommandations par plusieurs sociétés savantes.

Concernant les patients ayant des antécédents d’allergies

L’administration d’un vaccin ARNm contre la COVID-19 est contre-indiqué en cas de réaction anaphylactique sévère confirmé ou fortement suspectée suite à la première dose d’un vaccin à ARNm contre la COVID-19 ou à l’un de ses composants (y compris le polyéthylène glycol (PEG) et le polysorbate en raison d’hypersensibilités croisées potentielles avec les PEG) [1]. Une réaction anaphylactique se définit comme « une réaction d’hypersensibilité systémique, sévère et potentiellement fatale, survenant brutalement suite à l’exposition à un allergène » [2]. Ces réactions surviennent en quelques minutes à quelques heures et associent à des degrés divers une éruption à type d’urticaire, un gonflement des muqueuses, une atteinte respiratoire, une hypotension artérielle voire des troubles digestifs. Elles sont classées en 4 grades (classification de Ring et Messmer). On parle de réactions sévères pour les grades II et plus : comportant une atteinte multiviscérale modérée (grade II) ou sévère (grade III) jusqu’à l’arrêt circulatoire et/ou respiratoire (grade IV) [1].

La vaccination peut avoir lieu sans l’avis d’un allergologue dans les situations suivantes [1,3] :

Allergie à un pneumallergène (pollens, acariens, poils d’animaux …) : Rhinite, conjonctivite, asthme allergique.
Allergie à un médicament oral : urticaire, angiodème, anaphylaxie*, réactions retardées comprenant les toxidermies même grave (DRESS, syndrome de Lyell ou de Steven Johnson), antécédents familiaux allergiques, eczéma de contact, urticaire ou angiodème chronique, angiodème bradykinique sans antécédent de réaction anaphylactique.
Allergie au latex: urticaire, angiodème, eczéma, anaphylaxie*.
Allergie aux venins d’hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons) : urticaire, réaction au site d’injection, anaphylaxie*.
Allergie alimentaire: syndrome oral, urticaire, eczéma, anaphylaxie*.

*La durée de surveillance recommandée après la vaccination est de 30 minutes.

Existe-t-il des contre-indications à certains traitements ?

Non.
Il n’a pas été observé au cours des essais de phase III de différences d’efficacité ou de tolérance chez les patients ayant un/des traitement(s) chronique(s). A l’heure actuelle la vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez des patients sous traitements chroniques.
Pour rappel, les facteurs de risques individuels de développer une forme grave de la maladie sont les suivants : personne âgée, obésité, BPCO et insuffisance respiratoire, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents de moins de trois ans, transplantation d’organe solide et de cellules souches hématopoïétiques et trisomie 21 [4].

Références

Fiche Info vaccination par un vaccin ARNm contre la COVID-19 : Que faire en cas d’antécédent « d’allergie ». RFCRPV. Janvier 2021.
HA Sampson and all. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report – second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med. 2006. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.01.018
Vaccination contre la COVID-19 et antécédents allergiques. Janvier 2021. https://sfa.lesallergies.fr/vaccination-contre-la-covid-19-et-antecedents-allergiques/
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/tout-savoir-sur-la-covid-19/article/personnes-a-risques-reponses-a-vos-questions

20-Les mutations du SARS-CoV-2 remettent-elles en question l’efficacité des vaccins ?

La réponse à cette question a fait l'objet d'un consensus d'experts.
Les mutations sont des modifications du génome viral. La majorité des mutations sont létales (incapacité de reproduction) ou silencieuses (ne modifiant pas les propriétés ou les fonctions de la protéine codée par cette séquence génomique). Toutefois certaines mutations vont engendrer de nouvelles propriétés, qui seront soumises à la pression de sélection.
Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN dont le génome est organisé de la même façon que les autres beta-coronavirus. Ses 6 domaines principaux codent pour une replicase, la protéine spike, la protéine d’enveloppe, la protéine de membrane, et la nucléocapside. Le SARS-CoV-2 partage 90% de ce code avec le SARS-CoV, sauf pour la protéine spike qui est différente [1]. Cependant, le SARS-CoV-2 mute constamment, des dizaines de milliers de mutations étaient décrites, la plupart n’ayant pas de conséquence fonctionnelle [2].
Les mutations identifiées qui posent des problèmes actuellement sont celles du domaine de liaison au récepteur (receptor binding domain RBD en anglais) et sur le domaine N-terminal (NTD), se trouvant tous deux au sein de la protéine S (spike), qui est la cible des anticorps neutralisants. Le terme variant est utilisé pour définir un sous-type du virus retrouvé à plusieurs reprises et comportant les mêmes mutations. A l’heure actuelle, une vigilance est portée sur les variants suivants appelés « variants of concern » [3] car ils présentent des caractéristiques différentes en termes de transmission et/ou virulence et /ou pathogénicité : le « variant alpha, (B.1.1.7), le « variant bêta, (B.1.351), le « variant gamma (B.1.1.28), le « variant delta, (B.1.617) et le « variant omicron » (B.1.1.529).

VARIANTS ALPHA ET BETA

Dans les études initiales de phase 3 des vaccins à ARNm, les efficacités retrouvées sur la Covid symptomatique étaient de 95 % pour le Comirnaty® [4] et 94,1 % pour le vaccin de Moderna [5]. Dès mars 2021, dans une étude réalisée au Qatar [6], on observait une baisse de l’effectivité du vaccin Pfizer/Biotech-Comirnaty® pour la Covid non grave, celle-ci étant de 89.5% sur le variant alpha et de 75% sur le variant bêta. Par contre, l’effectivité de ce vaccin sur les formes graves pour les deux variants restait excellente, supérieure à 95 %.

VARIANT DELTA

De façon similaire, l’effectivité vis-à-vis du variant delta, après la seconde injection de vaccin Pfizer/Biotech-Comirnaty®, diminue à 51.9% pour la Covid symptomatique. Comparativement, le vaccin de Moderna conserve une effectivité autour de 73% pour la Covid symptomatique après deux injections. Néanmoins, il est intéressant de noter que ces deux vaccins restent très puissants pour prévenir les formes sévères avec respectivement 93.4% et 96.1% d’efficacité pour le vaccin Pfizer/Biotech-Comirnaty® et le vaccin de Moderna [7]. Une troisième dose améliore nettement l’effectivité de la vaccination. L’ajout d’une 3ème dose de vaccin Pfizer/Biotech-Comirnaty® 5 mois après les deux doses initiales induit une efficacité de 93 % pour l'admission à l'hôpital, 92 % pour la Covid grave par rapport à la réception de deux doses seulement, et permet donc de corriger la perte d’efficacité vaccinale au cours du temps [8].

VARIANT OMICRON

Les données épidémiologiques fournies par l’enquête de la DREES [9] ont permis de mettre en avant une baisse de l’effectivité vaccinale contre le variant omicron par rapport au précédent variant majoritaire (delta), notamment après 2 doses de vaccins. Ainsi, en l’absence de rappel vaccinal, on constate une effectivité de 50% sur les hospitalisations (lorsqu’elle était de 85% contre le variant delta) et de 70% (contre 90% précédemment) sur les passages en soins critiques. A nouveau, la 3ème dose joue un rôle primordial puisqu’on remarque que cette différence est rattrapée avec une effectivité sur les hospitalisations et sur le passage en soins critiques qui remonte respectivement à 80 et 92%.

Effectivité de la 4ème dose de vaccin Comirnaty® lors de la vague Omicron : Une étude de cohorte menée en Israël chez une population très âgée, étudiant l’impact d’une 4ème dose de vaccin Comirnaty® lors de la vague Omicron, montre une protection élevée contre les hospitalisations et les décès liés à la COVID-19 [10] . Dans une étude menée en Suède, on retrouve des résultats similaires comparativement à une 3ème dose seule avec 71% d’effectivité pour les personnes de plus de 80 ans vivant au domicile et 39% pour celles vivant dans des établissements de soins longue durée [11]. Dans une étude sur base de données réalisée à Singapour, pendant une période comprenant Omicron BA.5, l’effectivité chez les plus de 80 ans du deuxième rappel par rapport à un seul rappel est de 22% sur les infections, 55% sur les hospitalisations et 63% sur les formes graves (recours à l’oxygène, passage en réanimation ou décès) [12].
Des vaccins combinés sont autorisées pour s’adapter aux variants (voir la question : 26-Qu’en est-il des vaccins ARNm bivalents ? Quel peut être leur intérêt dans la COVID-19?)

Une étude cas-témoin à tests négatifs publiée en juin 2024 dans le JAMA Intern Med a réaffirmé l’importance d’utiliser des vaccins COVID-19 mis à jour annuellement [13]. Cette étude portait sur 2854 cas ayant présenté une pneumopathie aigue avec test PCR COVID-19 positif et 15345 témoins ayant présenté une pneumopathie aigue avec test PCR négatif entre le 10/10/2023 et le 10/12/2023. L’exposition recherchée était la vaccination ou non par le vaccin monovalent BNT162b2 XBB mis à jour contre le variant XBB (prédominant aux USA en 2023) et autorisé par la FDA le 11/09/2023. L’efficacité du vaccin BNT162b2 XBB par rapport au fait de ne pas avoir reçu ce vaccin (aucune vaccination ou autre vaccin non mis à jour contre le variant XBB) était de 62% contre les hospitalisations dues au COVID-19 et 58% contre les consultations aux urgences. En revanche, les personnes vaccinées uniquement par des versions plus anciennes des vaccins contre le COVID-19 ne présentaient pas de réduction statistiquement significative du risque d’hospitalisation ou de consultation aux urgences lié au COVID-19 par rapport aux personnes non vaccinées.

En synthèse, le SARS-CoV-2 est un virus en perpétuelle mutation. Sa dissémination mondiale génère l’émergence de variants échappant partiellement à la protection immunitaire post Covid et post-vaccinale. Cependant, à ce jour, les vaccins à ARNm (Pfizer/BioNtech et Moderna) disponibles gardent une efficacité très importante après les doses de rappel sur tous les variants pour les formes graves de Covid. Des vaccins bivalents visant à s’adapter aux variants Omicron ont reçu leur autorisation de mise sur le marché.

Références

[1] Hu, B., Guo, H., Zhou, P. et al. Characteristics of SARS-CoV-2 and COVID-19. Nat Rev Microbiol 19, 141–154 (2021). https://doi.org/10.1038/s41579-020-00459-7
[2] Cell Host Microbe. 2021 Jan 29;S1931-3128(21)00045-7. doi: 10.1016/j.chom.2021.01.015. Online ahead of print.
[3] https://www.who.int/en/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants/
[4] Polack FP, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020 Dec 31. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
[5] Baden LR, et al. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. February 4, 2021. NEJM. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035389
[6] Abu-Raddad LJ, Chemaitelly H, Butt AA. Effectiveness of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine against the B.1.1.7 and B.1.351 Variants. New England Journal of Medicine https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2104974
[7] Tang, P., Hasan, M.R., Chemaitelly, H. et al. BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 vaccine effectiveness against the SARS-CoV-2 Delta variant in Qatar. Nat Med (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01583-4
[8] Barda N, Dagan N, Cohen C, Hernán MA, Lipsitch M, Kohane IS, Reis BY, Balicer RD. Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2093-2100. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02249-2. Epub 2021 Oct 29.PMID: 34756184; PMCID: PMC8555967.
[9] DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques). La protection vaccinale demeure élevée contre les formes graves d’infection au variant Omicron, même si elle est inférieure à celle contre le variant Delta - https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-01/2022-01-14%20-%20Appariements%20sivic-sidep-vacsi%20Drees%20-%20note%205.pdf
[10]. Muhsen K et al. Association of Receipt of the Fourth BNT162b2 Dose With Omicron Infection and COVID-19 Hospitalizations Among Residents of Long-term Care Facilities ; JAMA Internal Medicine, , June 23, 2022 ; https://doi.org:/10.1001/jamainternmed.2022.2658
[11] Effectiveness of a fourth dose of mRNA COVID-19 vaccine against all-cause mortality in long-term care facility residents and in the oldest old: A nationwide, retrospective cohort study in Sweden, The Lancet Regional Health - Europe 2022;00: 100466 https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2022.100466.
[12] Tan CY et al. Effectiveness of a Fourth Dose of COVID-19 mRNA Vaccine Against Omicron Variant Among Elderly People in Singapore; Ann Intern Med, 2022 Sep 13. https://doi.org/10.7326/M22-2042
[13] Tartof SY et al. Estimated effectiveness of the BNT162b2 XBB vaccine against COVID-19. JAMA Intern Med, 2024 Jun 24. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2024.1640

21-Je suis enceinte ou j’allaite mon enfant, puis-je me faire vacciner ?

Concernant la grossesse :

Oui, il est recommandé de se faire vacciner par un vaccin à ARNm (Pfizer-BioNtech ou Moderna) dès le 1er trimestre de grossesse [1]. La HAS, soutenue par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, recommande une deuxième dose de rappel vaccinal chez les femmes enceintes, quel que soit le terme de la grossesse, lorsque la dose précédente date de plus de 6 mois. [2]

Risque accru de covid grave pendant la grossesse

Plusieurs études révèlent que les femmes enceintes présentent un risque plus élevé de développer une forme grave de COVID-19 [3-6] avec un sur-risque de décès (risque relatif RR = 1,7) [3]. Les femmes enceintes présentant des comorbidités (surpoids, hypertension, diabète etc.) semblent présenter un risque accru de développer des formes sévères de la COVID-19, notamment au cours du 3ème trimestre de grossesse. La COVID-19 pendant la grossesse est également associé à un risque accru de complications spécifiques à la grossesse : pré-éclampsie, naissance prématurée et mortalité périnatale [6-10].

Efficacité et sécurité du vaccin ARNm pendant la grossesse

Il a été montré que le vaccin par ARN est aussi efficace pour les femmes enceintes que pour la population générale [11].
Les études chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effets délétères sur la gestation [12], le développement embryonnaire et fœtal. Chez la femme enceinte, une étude prospective publiée dans le NEJM parmi une cohorte de femmes entre 16 et 54 ans, vaccinées et enceintes ou enceintes après la vaccination par un vaccin à ARNm (Pfizer-BioNtech ou Moderna) n’a pas montré d’augmentation des effets indésirables locaux et systémiques dans cette population par rapport à la population générale. Dans une deuxième cohorte de 3958 femmes enceintes au moment de la vaccination par un vaccin à ARNm (Pfizer-BioNtech ou Moderna) l’étude ne retrouve pas d’augmentation des complications de la grossesse (avortement spontané, naissance prématurée etc.) par rapport à ceux attendus dans cette population [13]. Une étude canadienne publiée en aout 2022 sur près de 43000 femmes enceintes vaccinées par ARNm conclu à la même absence de sur risque. [14]

Deux études rétrospectives publiées en 2024 et portant sur un total de 194 417 femmes enceintes n’ont pas mis en évidence de sur-risque malformatif chez les nouveaux-nés des 36 767 femmes vaccinées pendant le 1er trimestre de leur grossesse [15,16].

Ainsi, en France, la vaccination avec une deuxième dose de rappel (aussi appelée ‘‘quatrième dose’’) est recommandée pour les femmes enceintes. Quel que soit le terme de la grossesse.[1 et 2] Avec un espacement des doses de 6 mois.
Malgré ces données, une étude récente rapporte que la couverture vaccinale était nettement plus faible chez les femmes enceintes : 32 % des femmes ayant accouché en octobre 2021 avaient reçu deux doses de vaccin, contre 77 % pour l'ensemble des femmes [10].

Vaccination pendant l’allaitement :

Oui, je peux poursuivre l’allaitement après une vaccination par un vaccin à ARNm (Pfizer-BioNtech ou Moderna). On ne retrouve pas de passage du vaccin chez l’enfant

Une étude réalisée à Singapour à montré de très faible quantité d’ARNm, sans possibilité de différencier les résidus des ARNm fonctionnels, chez 4 des 35 femmes participantes (en moyenne 0.02% de la dose injectée). Aucun des enfants testés ne présentait d’ARNm dans le sang, probablement grâce à une dégradation dans le système digestif. [19]
En revanche, des anticorps de type A et IgG spécifiques anti SARS-CoV2 sont sécrétés dans le lait après la vaccination [20]. Par analogie avec d’autres maladies infectieuses (comme la coqueluche [21] ou la grippe), il est possible que les anticorps transmis à l’enfant par le lait lui expliquent cette protection observée chez les nouveaux nés de femmes vaccinées.
Au vu de ces éléments, la HAS stipule désormais (en compléments des recommandations de février 2021) que la vaccination par un vaccin à ARNm est envisageable chez une femme qui allaite.

Protection des nouveaux nés

Une étude norvégienne parue en juin 2022 [17], réalisée chez la population générale en période de prédominance des variants Delta puis Omicron, chez plus de 21000 enfants durant les 4 premiers mois de leur vie, montre un taux de contamination par le coronavirus (PCR positive) inférieur chez les nouveaux nés de mère vaccinée par vaccin à ARNm : Lors de la période de prédominance du variant Delta, le nombre d’infection était inférieur de 64% dans le groupe des nouveau nés de mères vaccinées (1.2 vs 3 cas par 10 000 jours de suivi) et inferieur de 27% lors de la période de prédominance du variant Omicron (7 vs 10.9 cas par 10 000 jours de suivi). Le nombre de doses de vaccins semblait corrélé à une plus grande diminution de la contamination. Ce résultat est important puisqu’il suggère un effet protecteur passif du nouveau-né par la vaccination maternelle, alors que ces enfants présentent des infections plus sévères que les enfants plus âgés et qu’il n’existe pas encore de vaccin pour les moins de 5 ans. Une autre étude américaine [18] parue en juillet 2022, confirme ces données et les précise en montrant une diminution du nombre et de la gravité des infections covid (moins de recours aux soins intensifs) chez les nouveaux nés de mères vaccinées avec deux doses. La protection semble maximale lorsque la deuxième injection est réalisée le troisième trimestre. La transmission d’anticorps par le sang du cordon et le lait maternel ainsi que la baisse de transmission du coronavirus par les mères vaccinées, peuvent expliquer ce résultat. Cette étude ne mettait pas en évidence plus d’effets indésirables chez les femmes vaccinées.
Une étude canadienne parue en février 2023 [22] réalisée dans la population générale en période de prédominance des variants Delta puis Omicron, chez plus de 13000 enfants durant les 6 premiers mois de leur vie montre que les nourrissons des femmes qui ont reçu deux doses de vaccin mRNA dont une des deux doses a été réalisée pendant sa grossesse, bénéficient d'un effet protecteur du vaccin de 95% (IC95% 88-98%) contre l’infection du variant Delta et de 45% (IC95% 37 à 53%) contre l’infection du variant Omicron. Cette efficacité est augmentée jusqu’à 73% (IC95% 61-80%) contre l’infection du variant Omicron si la mère a reçu une 3ème dose de vaccin mRNA pendant leur grossesse. Cette étude montre aussi que la protection est plus élevée lorsque la deuxième dose est réalisée au troisième trimestre (53%(IC95% 42-62%)) par rapport au première (47%(IC95 31-59%) ou deuxième (37%(IC95% 24-47%) trimestre. Ces résultats sont cohérents avec ceux de l'étude américaine citée au-dessus. En revanche, l’efficacité de 2 doses du vaccin contre l’infection du variant Omicron chez les nouveau-nés a diminué de 57% (IC95% 44 à 66%) entre la naissance et 8 semaines à 40% (IC95% 21 à 54%) après l’âge de 16 semaines. Ainsi, deux doses de vaccin mRNA chez la mère pendant la grossesse permettent réduire le risque d’hospitalisation des nouveau-nés due à cette infection; l’efficacité est de 97% (IC95% 73-100%) contre le variant Delta et de 53% (IC95% 39-64%) contre le variant Omicron. L’effet protecteur est de 80% (IC95% 64-89%) contre le variant Omicron si la mère a reçu une troisième dose du vaccin pendant sa grossesse.

Une étude publiée dans le JAMA en septembre 2023 [23] décrit l’apparition d’infection par les variants Omicron, dont le variant XBB, chez 7292 enfants de moins de 7 mois. Il est rapporté trois modalités de couverture vaccinale de la mère. La première est l’absence de vaccination, la seconde est la réalisation d’un schéma vaccinal avant la grossesse, et la troisième est l’injection d’une dose booster (2^nd ou 3^ème dose) pendant la grossesse. L’étude rapporte une efficacité de 41,5% (IC 95%, 22,8%-55,7%) contre l’infection à Omicron pour le seul groupe dont la mère a reçu au moins une dose booster pendant la naissance, et l’absence d’effet protecteur chez l’enfant d’un schéma vaccinal réalisé avant la grossesse par rapport aux femmes n’ayant pas été vaccinées. L’étude suggère également une protection contre le variant XBB mais uniquement chez les femmes ayant bénéficié d’une 3^ème dose pendant la grossesse.

La vaccination de la mère pendant la grossesse protège le nouveau-né d’une forme grave de Covid, y compris contre les variants d'apparition récente, dont le variant XBB

Références :

1. La stratégie vaccinale et la liste des publics prioritaires. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2022   https://solidarites-sante.gouv.fr/grands-dossiers/vaccin-covid-19/publics-prioritaires-vaccin-covid-19
2. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3352553/fr/covid-19-une-dose-de-rappel-vaccinal-additionnelle-ouverte-a-davantage-de-personnes-et-des-delais-precises
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4.            Pregnancy and risk of COVID‐19: a Norwegian registry‐linkage study - Magnus - 2022 - BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology - Wiley Online Library [Internet]. [cité 17 janv 2022]. Disponible sur: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.16969
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22. Sarah J, Jeffrey CK and al. Maternal mRNA covid-19 vaccination during pregnancy and delta or omicron infection or hospital admission in infants: test negative design study. BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-074035
23. Goh O, Pang D, Tan J, et al. mRNA SARS-CoV-2 Vaccination Before vs During Pregnancy and Omicron Infection Among Infants. JAMA Netw Open. 2023;6(11):e2342475. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.42475

22-Peut-on administrer les vaccins contre la grippe et contre la covid-19 le même jour ?

Contexte : l’administration concomitante, de vaccins COVID-19 et contre la grippe réduirait la charge de travail des systèmes de santé.

Une étude de non-infériorité en cours d’évaluation a évalué la sécurité de l’administration concomitante des deux vaccins ainsi que leur immunogénicité.
Des adultes ayant reçu une dose unique de ChadOx1 ou BNT162b2 ont été recrutés dans 12 sites au Royaume-Uni et ont été randomisés 1 :1 pour recevoir l’administration concomitante d’un vaccin contre la grippe adapté à leur âge ou d’un placebo, en même temps que le second vaccin COVID-19.
Les 679 participants ont été suivis jusqu’à 6 semaines.
Au total, des patients ont reçu aléatoirement soit le vaccin COVID-19 seul, soit le vaccin COVID-19 associé à un vaccin contre la grippe.
Le critère d’évaluation principal était une ou plusieurs réactions systémiques rapportées par les participants dans les sept jours suivant la ou les premières vaccinations.

La plupart des réactions étaient légères à modérées, les réactions systémiques étaient similaires entre les groupes randomisés. Un événement indésirable grave, une hospitalisation pour maux de tête sévères, a été considéré comme liée à l'intervention de l'essai. Les réponses immunitaires n'ont pas été affectées.

Pour conclure : la vaccination concomitante grippe et COVID-19 ne modifie pas la réactogénicité et la réponse immunitaire comparativement à une administration séparée de 3 semaines entre ces deux vaccins.

Les injections doivent être réalisées sur des sites différents (deux bras différents) afin de pouvoir différencier les réactions au point d’injection.

Bibliographie :

Lazarus R. and al. Safety and immunogenicity of concomitant administration of COVID-19 vaccines (ChAdOx1 or BNT162b2) with seasonal influenza vaccines in adults in the UK (ComFluCOV): a multicentre, randomised, controlled, phase 4 trial. The Lancet November 11, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02329-1

23-Quelles sont les données d’efficacité et de sécurité de la vaccination chez les enfants et les adolescents??

Données d'efficacité

L’organisation mondiale de la santé avait fixé comme objectif pour les vaccins contre la Covid une réduction minimale de 50% des infections.
Les essais chez les enfants de 5 à 11 ans montrent une efficacité des deux doses de 10 µg COMIRNATY® de 90,7% sur la survenue d’infection avec une réponse anticorps et une sécurité comparables à celles observées dans les groupes plus âgés [1L’effectivité contre le développement d’infections symptomatiques des enfants et adolescents par le variant Omicron a été ultérieurement analysée. Dans une étude d’effectivité en vie réelle du vaccin COMIRNATY® chez les adolescents entre 12 et 15 ans, le risque d’hospitalisation est réduit de 94% et le risque de passage en réanimation est réduit de 91% après une dose et de 98% après deux doses [2]. L’effectivité sur les infections à Covid-19 symptomatiques était d’environ 60% 2 à 4 semaines après la deuxième dose, et d’environ 70% après la troisième dose chez les adolescents [3].
Dans une étude menée à Singapour, chez des enfants entièrement vaccinés de 5 à 11 ans, entre 7 jours et 59 jours après la seconde dose, l'effectivité du vaccin est supérieure à 60 % sur les infections à Covid-19 confirmées par PCR et à 80% % sur les hospitalisations [2].
Ces données sont cohérentes avec une étude américaine où la vaccination par deux doses de COMIRNATY® réduit de deux tiers le risque d'hospitalisation associé au variant Omicron chez les enfants âgés de 5 à 11 ans [4].
Une dose de rappel vaccinal COMIRNATY® permet de prolonger et maintenir une effectivité de plus de 50% sur les infections avec un effet persistant à 3 mois [5].
Une méta-analyse incluant les enfants de 5 à 11 ans montre que les deux doses de vaccin à ARNm permettent à la fois de diminuer le risque de développer une infection à SARS-CoV-2 symptomatique ou asymptomatique (OR=0.47, IC95% 0.35-0.64), ses symptômes (OR=0.53, IC95% 0.41-0.71) mais aussi l’hospitalisation due à cette infection (OR=0.32, IC95% 0.15-0.68). Ces deux doses de vaccin à ARNm réduisent également le risque de développer un syndrome inflammatoire multi-systémique (OR=0.05, IC95% 0.02-0.10) [6].
Dans une étude de cohorte menée en Californie une troisième dose du vaccin à ARNm (booster) réduit le risque de passage aux urgences associé à une infection à Omicron de 77% (IC à 95% 53-88) chez les enfants âgés de 5 à 11 ans [7].

Dans une méta-analyse de 2023 menée auprès des 12-17 ans, l’efficacité des deux doses cumulées du vaccin Pfizer BNT162b2 était de 82,7% (IC à 95% : 78,37-87,31%) sur les cas de Covid-19 confirmée par PCR. Le vaccin est efficace contre les variants Omicron, Delta, Alpha et Gamma ; en particulier contre les formes sévères en avoisinant une efficacité de 88% tandis qu’elle est de 35% contre les formes non sévères. A noter le déclin de l’efficacité au cours du temps corroborant les multiples données justifiant une dose booster efficace à 73% pour le vaccin Pfizer contre les formes nécessitant une hospitalisation durant la période de circulation du variant Omicron [8].

De récentes données issues d’un réseau de surveillance vaccinale américain (New Vaccine Surveillance Network) couvrant les enfants admis dans des services d’urgence pour une infection respiratoire aiguë mettent en évidence une effectivité de près de 40% (IC 95% 8-60%) après deux doses du vaccin par ARNm pour prévenir le passage aux urgences ou une hospitalisation après infection par le SARS-CoV-2 chez les 6 mois-5 ans (9).

Données de sécurité

Des études de pharmacovigilance (voir la QR#153 pour la définition) sont en cours pour identifier les événements rares.
Aux USA, les résultats publiés par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [10] concernant 8,7 millions de doses administrées à des enfants âgés de 5 à 11 ans sont rassurants.
En effet, 97,6% des effet indésirables rapportés étaient « non graves » (fièvres, douleur au point d’injection, douleur musculaire, …), et ces effets étaient moins fréquents chez les 5-11 ans que chez les adolescents.
Ces données sont cohérentes avec la méta-analyse de Watanabe et al, qui montre que la plupart des enfants développaient seulement des effets indésirables locaux, les effets indésirables graves étaient rares et la plupart des effets indésirables résolus en quelques jours. D’autre part, les effets indésirables, qui ont empêché la réalisation d’actes de la vie quotidienne ont été observées chez 4,9 % (IC à 95 %, 3,1 - 7,7 %) et 8,8 % (IC à 95 %, 5,4-14,2 %) des enfants vaccinés après les premières et deuxièmes injections, respectivement.. Fait important, le risque de développer une myocardite après l'infection par le SARS-CoV-2 est supérieur à celui causé par le vaccin à ARNm.
Cette méta-analyse conclut aussi que le pronostic d’un syndrome inflammatoire multisystémique induit par l’infection de SARS-CoV-2 est susceptible d’être plus grave que celui d’une myocardite post-vaccinale. L'effet protecteur des vaccins à ARNm contre le syndrome inflammatoire multisystémique doit être pris en compte lors de l’évaluation du rapport bénéfice/risque de la vaccination chez les enfants âgés de 5 à 11 ans [6]. De récentes données issues de réseaux de surveillance pédiatrique soulignent l’absence de risque de présenter une complication cardiaque parmi les adolescents vaccinés durant la période de circulation du variant Delta et une diminution de ce risque durant la période Omicron. Il est important de noter que plusieurs études ont objectivé une augmentation du risque de survenue de myocardite et de péricardite après une infection à SARS-CoV-2, jusqu’à 36,8 fois plus élevé (IC 25,0-48,6) chez les moins de 16 ans (15).
Les données françaises de pharmacovigilance au 14/07/2022 font état de 111 cas cumulés depuis le début de la vaccination, dont 15 rapportés sur la période du 10 juin au 14 juillet 2022, chez des enfants âgés de 5 à 11 ans, après vaccination par le vaccin COMIRNATY®. Sur ces 15 nouveaux cas, un seul cas de crise convulsive partielle d’évolution favorable a été décrit. De plus, 141 cas cumulés d’erreurs médicamenteuses ont été mentionnées dont 9,2% ayant entrainé un effet indésirable. Pour conclure, les données disponibles actuellement n’évoquent pas de signal de sécurité spécifique au vaccin COMIRNATY® dans une population d’enfants d’âge compris entre 5 et 11 ans(11).

Les enfants âgés de 6 mois à 4 ans ayant reçu le vaccin Pfizer-BioNTech ont le plus souvent présenté des effets indésirables légers à modérés. Ils étaient plus fréquemment décrits chez les nourrissons âgés de 6 mois à 2 ans. Aucun effet indésirable grave n’a été reporté (12). Les réactions les plus communes incluaient des pleurs et une douleur au point d’injection (15-73%), une fatigue (24-48%), de l’irritabilité (44-67%) (13). La survenue d’une myocardite reste rare et ce risque post-vaccination, plus élevé chez les adolescents, décroit inversement avec l’âge des enfants. Aucun cas n’a été reporté parmi les 6 mois-5 ans (12).

Recommandations françaises (mise à jour décembre 2023) (14) :

La vaccination des mineurs à risque de forme grave de Covid-19 ou proches d’une personne immunodéprimée au sein du même foyer, est recommandée. La dose administrée pour les enfants âgés de moins de 11 ans est adaptée à leur tranche d’âge :

Enfants de 5 à 11 ans: vaccin Pfizer-BioNTech 10 µg/dose
Enfants de 6 mois à 4 ans: vaccin Pfizer-BioNTech 3 µg/dose

Les schémas vaccinaux ont été simplifiés pour les enfants de 5 à 11 ans : quel que soit le passé vaccinal du patient, la posologie consiste en une seule dose de vaccin. Cette simplification n’est pas applicable pour la catégorie 6 mois-4 ans.

L’analyse de l’ensemble des données d’efficacité et de sécurité permettent de conclure à l’intérêt de la vaccination des enfants dans le contexte épidémique actuel

Références :

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Enquête de pharmacovigilance du vaccin Pfizer – BioNTech Comirnaty, Analyse périodique n°4 : Période du 10 Juin au 14 Juillet 2022, https://ansm.sante.fr/uploads/2022/08/01/20220728-enquete-pv-vaccin-comirnaty-analyse-periodique-4-2.pdf
Hause, Anne M., et al. "COVID-19 mRNA vaccine safety among children aged 6 months–5 years—United States, June 18, 2022–August 21, 2022." Morbidity and Mortality Weekly Report 71.35 (2022): 1115.
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24-Les vaccins ont-ils un effet sur la transmission du virus ?

Le SARS-Cov2 se transmet principalement entre personnes physiquement proches, soit par microgouttelettes aéroportées, soit par diffusion de particules en suspension dans un milieu peu ventilé. Pour entraîner une infection, ces gouttelettes ou particules, provenant des voies aériennes et contenant le virus, doivent pénétrer les muqueuses en nombre suffisant au niveau des yeux, du nez ou de la bouche. Il existe également une transmission par contacte avec une surface portant le virus (le plus souvent par l’intermédiaire des mains), ce dernier mode de transmission reste peu représenté grâce au temps faible de survie du virus hors du corps, il est d’ailleurs facilement prévenu par le lavage des mains et l’application de gel hydroalcoolique.
Les données précliniques chez des singes exposés au vaccin Moderna (MRNO-1273), ont montré qu’après inoculation du virus par voie nasale, l’élimination virale des voies aériennes est rapide en moins de 2 jours et suggèrent un effet de la vaccination sur la réduction de la transmission chez l’homme. [1]
La vaccination des parents (Vaccin Pfizer /BNT162b2) réduit le risque d’infection des enfants non vaccinés vivant au foyer lors de la circulation du variant alpha 71.7% pour le variant alpha et 58.1% pour le variant delta. Bien qu’il soit toujours difficile d’éviter les biais dans ce type d’étude, les résultats sont nettement en faveur d’une réduction de la transmission grâce à la vaccination, ce d’autant que les possibilités de transmission en dehors des parents sont nombreuses, notamment à l’école ou par la fratrie. [2]
Plusieurs autres études aboutissent aux mêmes conclusions. Une étude écossaise faite entre décembre 2020 et Mars 2021 a montré une diminution de 68% de la transmission du virus aux membres du foyer d’un professionnel de santé ayant reçu 2 doses de vaccin Pfizer (BNT162b2) ou AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19) [3]. Ou une étude anglaise portant sur les risques d’infection de personnes non vaccinées vivant avec des personnes infectées mais ayant reçu au moins une dose de vaccin Pfizer (BNT162b2) ou AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19) entre Janvier et février 2021. Les résultats montrent une diminution du risque relatif d’infection de 40 à 50% à partir de 2 semaines suivant la vaccination, quel que soit le vaccin [4]
Enfin, un article paru en février 2022 a montré la réduction conjointe de la transmission et de la réduction de la charge virale en fonction du statut vaccinal des adultes infectées et de leurs contacts. La diminution du risque relatif d’infection par un patient vacciné par deux doses de BNT162b1 (Vaccin Pfizer) de 68% par le variant Alpha et 50% par le variant Delta. A ces résultats s’ajoutent un net effet de la vaccination sur la charge virale, même s’il est moindre chez les patients infectés par le variant Delta, mais cela n’explique que partiellement la diminution de la transmission. La réduction de la transmission est maximale lors que les cas et les contacts sont tous les deux vaccinés par 2 doses, avec une réduction du risque relatif d’infection chez les patients vaccinés par le vaccin Pfizer de 85% pour le variant Alpha et de 81% pour le variant Delta. (60% et 58% respectivement avec 2 doses du vaccin AstraZeneca), cependant cet effet s’atténue avec le temps ce qui justifie la dose de rappel [5]. En période omicron, la vaccination, l'infection antérieure seule et la vaccination et l'infection antérieure réduisent le risque de transmission de l'infection d'un cas index de 22 % (6-36 %), 23 % (3-39 %) et 40 % (20-55 %), respectivement dans un milieu carcéral [6]. L’effet de réduction de transmission est plus important si la dose de rappel est récente.

Ces résultats nous permettent de retenir un effet incontestable de la vaccination à jour sur la transmission du SARS-Cov2 et de proposer des stratégies de cocooning pour protéger les plus fragiles non éligibles (nourrissons) ou chez qui la vaccination est moins efficace (immunodéprimés…)

Références

Corbett KS, Flynn B, Foulds KE, Francica JR, Boyoglu-Barnum S, Werner AP, et al. Evaluation of the mRNA-1273 Vaccine against SARS-CoV-2 in Nonhuman Primates. New England Journal of Medicine. 2020 Jul 28; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024671
Hayek S, Shaham G, Ben-Shlomo Y, Kepten E, Dagan N, Nevo D, et al. Indirect protection of children from SARS-CoV-2 infection through parental vaccination. Science. 2022 Jan 27; https://www.science.org/doi/10.1126/science.abm3087
Shah ASV, Gribben C, Bishop J, Hanlon P, Caldwell D, Wood R, et al. Effect of Vaccination on Transmission of SARS-CoV-2. New England Journal of Medicine. 2021 Oct 28;385(18):1718–20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2106757
Harris RJ, Hall JA, Zaidi A, Andrews NJ, Dunbar JK, Dabrera G. Effect of Vaccination on Household Transmission of SARS-CoV-2 in England. New England Journal of Medicine. 2021 Jun 23; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2107717
Eyre DW, Taylor D, Purver M, Chapman D, Fowler T, Pouwels KB, et al. Effect of Covid-19 Vaccination on Transmission of Alpha and Delta Variants. New England Journal of Medicine. 2022 Jan 5; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116597
Tan ST, Kwan AT, Rodríguez-Barraquer I, Singer BJ, Park HJ, Lewnard JA, et al. Infectiousness of SARS-CoV-2 breakthrough infections and reinfections during the Omicron wave. Nature med Jan 23 https://www.nature.com/articles/s41591-022-02138-x

25-Qu’en est-il des données au long cours de la vaccination en France ?

26-Qu’en est-il des vaccins ARNm bivalents ? Quel peut être leur intérêt dans la COVID-19?

Les vaccins 'bivalents' font partie des initiatives développées pour répondre de façon plus adaptée à la situation de circulation majoritaire du variant Omicron et à la baisse de l’effectivité des vaccins de première génération qui en résulte. Ces vaccins contiennent en effet des ARNm codant pour une fraction de la protéine de la souche originelle Wuhan et pour l’un des sous variants Omicron.

A cette date (20/09/2022):, trois vaccins de ce type ont été autorisés par l’EMA et par la HAS

le vaccin Spikevax bivalent (Moderna) composé de 2 ARNm, codant pour une fraction de la protéine Spike virale, encapsulés dans des nanoparticules lipidiques, 25µg ciblant la souche originale et 25µg le variant Omicron BA.1.
Une étude est en cours afin de comparer la réactogénicité et la sécurité d’emploi de cette nouvelle formulation utilisée comme second rappel (« quatrième dose ») avec celle du vaccin Spikevax monovalent. Une première analyse à 28 jours de suivi rapporte une réactogénicité, définie par la quantité d’anticorps neutralisant le virus produit par l’organisme, supérieure (environ 1,75 fois plus d’anticorps neutralisant le variant Omicron). Aucun différence en terme de sécurité n’est rapportée, cependant les effectifs faibles de l’étude (environ 400 patients) sont insuffisants pour détecter d’éventuels effets indésirables rares) (1,2)
le vaccin Comirnaty bivalent (Pfizer) , composé de 2 ARNm, codant pour une fraction la protéine Spike virale, 15µg ciblant la souche originale et 15µg le variant Omicron BA.1.
Aux USA, une études en cours chez les plus de 55 ans montre, après un mois de suivi, une supériorité concernant les titres d’anticorps neutralisant Omicron et une production d’anticorps contre la souche de Wuhan équivalente à celle du vaccin monovalent (environ 1,56, fois plus d’anticorps neutralisant le variant Omicron) (3). Comme précédemment, les effectifs (environ 600 patients) sont trop faibles pour détecter les effets indésirables rares. Des résultats sont prochainement attendus chez les moins de 55 ans.
le vaccin Comirnaty bivalent (Pfizer) , composé de 2 ARNm, codant pour une fraction de la protéine Spike virale, 15µg ciblant la souche originale et 15µg le variant Omicron BA.4-5.
Pour ce vaccin, seules les données précliniques, en première dose de rappel chez la souris, sont disponibles. Celles-ci montrent une meilleure immunogénicité vis à vis du variant BA. 4-5 du vaccin monovalent comparé au vaccin bivalent, mais ne présentent pas de données de comparaison directe de l’immunogénicité entre les vaccins bivalents adaptés BA.1 et BA.4-5, ni de comparaison avec le vaccin Comirnaty monovalent (3). Il n’y a pas de donnée de sécurité chez l’humain. Si ces données ne permettent habituellement pas de conclure, la HAS a estimé que, de par la grande similitude entre les différentes versions des vaccins ARNm, des comparaisons indirectes (entre des études différentes) permettaient raisonnablement d’autoriser cette formulation sans prendre de risque de sécurité, comme c’est par exemple le cas des vaccins antigrippaux.

Ces vaccins sont recommandés par la HAS uniquement en dose de rappel, après un schéma vaccinal complet (quels que soient les vaccins initiaux) (2,3)
Le vaccin Comirnaty monovalent reste seul indiqué avant 30 ans, en lien avec les données d’EPI-PHARE qui confirment que le risque de myocardite est plus important pour les personnes de moins de 30 ans et après la deuxième dose d’ARNm-1273 (Spikevax) que de BNT162b2 (Comirnaty), quel que soit le délai entre les doses ou le sexe des participants (bien que la dose d’ARNm ait été réduite de moitié dans le vaccin Moderna bivalent par rapport au vaccin monovalent Spikevax)
Les données définitives d’efficacité ne sont pas encore disponibles.

Références

Chalkias S, Harper C, Vrbicky K, Walsh SR, Essink B, Brosz A, et al. A Bivalent Omicron-Containing Booster Vaccine against Covid-19. New England Journal of Medicine. 2022 Sep 16; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208343
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-09/rapport_evaluation_place_du_vaccin_spikevax_bivalent_original.omicron_ba.1_2022-09-
https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-09-01/07-COVID-Swanson-508.pdf
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-09/rapport_evaluation_place_des_vaccins_cominarty_bivalents_original.omicron_ba.1_et_origninal._omicron_ba.4-5.pdf20_13-47-47_119.pdf

27- Quel est l’impact de la vaccination sur les « COVID longs »

L’affection post-COVID-19, ou "COVID long" sont les termes utilisés pour décrire les signes et les symptômes qui continuent ou se développent chez des patients après une infection aiguë au COVID-19. Les symptômes de l’affection post-COVID-19 peuvent persister à plus de 4 à 12 semaines de la phase aiguë du COVID-19. Ils peuvent également se manifester après un rétablissement initial et être intermittents [1].

L’affection post-COVID-19 est généralement diagnostiquée au moins 3 mois après la phase initiale de la COVID-19. Cette période de 3 mois permet d’exclure la période de rétablissement habituelle après la phase aiguë de la maladie, qui peut parfois être longue chez des patients ayant souffert d’une forme grave du COVID-19 [1].

Les symptômes courants comprennent entre autres fatigue, essoufflement, douleurs thoraciques, douleurs musculaires, difficultés de concentration et mémorisation, de l’anxiété voire même une dépression et ont généralement un impact sur la vie quotidienne. La prévalence du covid long post COVID-19 est estimée entre 8 à 30% selon les études [1,2].Plusieurs facteurs de risques ont été mis en évidence :

Dans une méta analyse de décembre 2022 sur 860 783 patients [7] plusieurs facteurs de risque sont associés à la survenue de COVID long : le sexe féminin (OR 1,56), l’âge supérieur à 40 ans (OR 1,21), l’obésité (OR 1,15), le tabagisme (OR 1,10). Certaines comorbidités comme l’anxiété (OR 1,19), l’asthme (OR 1,24), la BPCO (OR 1,38), l’immunosuppression (OR 1,50), la maladie coronarienne (OR 1,28) sont également significatives. Enfin, L’hospitalisation en soins intensifs pour COVID est également un facteur de risque (OR 2,48).

La prévention du syndrome post COVID-19 par la vaccination a été évaluée dans plusieurs études.

Dans une étude cas-témoins avec recueil des données prospectives, des patients vaccinés par une ou deux doses et présentant un test positif COVID-19 post vaccination étaient appariés avec des patients non vaccinés testés positifs pour le COVID-19 de décembre 2020 à juillet 2021 [3]. 31 (5,2%) des 592 patients infectés après deux doses de vaccin, et 55 (11,4%) des 482 patients infectés non vaccinés gardent des symptômes après 28 jours. Après ajustement sur l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle, deux doses de vaccin semblent réduire de moitié le risque de développer des symptômes de longue durée (OR 0.51, IC95% (0,32–0,82).
Une autre étude cas-témoins a comparé 33 940 patients atteint de COVID-19 vaccinés préalablement et 113,474 patients infectés non vaccinés de janvier à octobre 2021. Les personnes vaccinées infectées par le COVID-19 présentent un risque plus faible de décès (HR = 0,66, IC95% (0,58 – 0,74)) et un risque légèrement plus faible de séquelles post-aiguës (HR = 0,85 IC95% (0,82 - 0,89)) par rapport aux patients atteints de COVID-19 non vaccinés. Le risque de développer des séquelles pulmonaires est diminué de moitié chez les patients vaccinés (HR = 0,51 IC95% (0,46 – 0,57)) [4].
Une autre étude épidémiologique par essai émulé suggère que la vaccination de patients présentant des symptômes de COVID long permettrait de diminuer l’intensité des symptômes et l’impact sur leur qualité de vie [6]. Cette étude a inclus des patients présentant des symptômes de COVID persistant au-delà de 3 semaines. Les patients ayant bénéficié d’une vaccination COVID dans les 60 premiers jours de suivi présentent une réduction significative des symptômes, avec 16,6% des patients ne présentant plus de symptômes après 120 jours de suivi, contre 7,5% parmi les patients n’ayant pas été vacciné dans les 60 premiers jours.
Une méta-analyse de décembre 2022 [7] portant sur 860 783 patients met en évidence une protection par la vaccination de 43% sur la survenue de COVID long.
Une étude observationnelle a évalué l'efficacité de la vaccination COVID-19 pour prévenir la survenue de l’affection post-COVID. Cette étude épidémiologique de cohorte a été menée sur des données de registres suédois. La cohorte comprenait tous les adultes (≥18 ans) ayant contracté la COVID-19 entre le 27 décembre 2020 et le 9 février 2022 dans deux provinces de Suède. Parmi les 299 692 individus vaccinés contre la COVID-19, 0,4 % ont été diagnostiqués avec un COVID long, comparé à 1,4 % des 290 030 non vaccinés (HRa = 0.42 IC95% (0.38 – 0.46)). De plus, l'efficacité variait entre 21 % pour une dose, 59 % pour deux doses et 73 % pour trois doses ou plus [8].
Dans une cohorte rétrospective exploitant 8 bases de données informatiques de registres médicaux américains [9], les patients vaccinés (n=161,531) avec au moins deux doses, comparativement aux patients non vaccinés (n=161,531), sur une durée médiane de suivi de 151j après un test COVID positif, ont un risque plus faible de présenter des symptômes « non spécifiques » du COVID long, des manifestations cutanées, hématologiques , circulatoires et des troubles sensoriels

Ces données suggèrent que la vaccination semble avoir un intérêt dans la prévention de l’affection post-COVID et pourrait avoir un intérêt dans sa prise en charge après l’apparition des symptômes.

Références

Maladie à coronavirus (COVID-19) : affection post-COVID-19 https://www.who.int/fr/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-(covid-19)-post-covid-19-condition
Whittaker HR, Gulea C, Koteci A, Kallis C, Morgan AD, Iwundu C, et al. GP consultation rates for sequelae after acute covid-19 in patients managed in the community or hospital in the UK: population based study. BMJ. 29 déc 2021;375:e065834. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-065834
Antonelli M, Penfold RS, Merino J, Sudre CH, Molteni E, Berry S, et al. Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study. Lancet Infect Dis. janv 2022;22(1):43‑55. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00460-6
Al-Aly Z, Bowe B, Xie Y. Long COVID after breakthrough SARS-CoV-2 infection. Nat Med. 25 mai 2022;1‑7. https://doi.org/10.1038/s41591-022-01840-0
Azzolini E, Levi R, Sarti R et al. Association Between BNT162b2 Vaccination and Long COVID After Infections Not Requiring Hospitalization in Health Care Workers. JAMA July 1, 2022. https://doi.org/10.1001/jama.2022.11691
Tran V, Perrodeau E, Saldanha J, et al, Efficacy of first dose of covid-19 vaccine versus no vaccination on symptoms of patients with long covid: target trial emulation based on ComPaRe e-cohort, BMJ Medicine 2023;2:e000229. doi: https://doi.org/10.1136/bmjmed-2022-000229
Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, Debski M, Naing TKP, Garg P, et al. Risk Factors Associated With Post−COVID-19 Condition: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2023; https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2023.0750
Lundberg-Morris L, Leach S, Xu Y, Martikainen J, Santosa A, Gisslén M, et al. Covid-19 vaccine effectiveness against post-covid-19 condition among 589 722 individuals in Sweden: population based cohort study. BMJ. 22 nov 2023;383:e076990. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076990
Malden, D.E., Liu, IL.A., Qian, L. et al. Post-COVID conditions following COVID-19 vaccination: a retrospective matched cohort study of patients with SARS-CoV-2 infection. Nat Commun 15, 4101 (2024). https://doi.org/10.1038/s41467-024-48022-9

Evaluation de nouveaux traitements, Vaccins

Dernière mise à jour le 23 juillet 2024.

#109 Que connaissons nous des vaccins de la Covid-19 à ce jour? Quelle est leur balance bénéfice-risques ?

01-Comment fonctionne un vaccin ?

02-Comment développe-t-on les vaccins en général ?

Les étapes pré-cliniques :

Les étapes cliniques :

03-Comment expliquer qu’on mette si peu de temps pour développer les vaccins de la COVID-19 ? Sont-ils des vaccins trop vite conçus ?

04-Combien de vaccins de la Covid-19 sont en développement aujourd’hui ? quels sont les résultats des études cliniques?

05-Quel est le panorama des vaccins de la Covid-19 ? Pourquoi y a-t-il autant de vaccins en cours de développement ?

Les vaccins inactivés.

Les vaccins vivants atténués.

Les vaccins à sous-unité protéique (environ 33% des candidats vaccins)

Les vaccins à vecteurs viraux non répliquant (environ 25% des candidats vaccins).

Les vaccins à acide nucléique :

06-Qu'est-ce qu'un vaccin à ARN?

07-Par quelle voie vont être administrés les vaccins de la Covid ?

08-Le vaccin de la Covid va-t-il me protéger à 100 % ?

Voir la question 20 pour les données d’efficacité sur les variants du virus

Références :

09-Les sujets âgés seront-ils protégés de la même façon par le vaccin ?

10-Les vaccins pourraient-ils aggraver la Covid-19 ?

11-A quels effets indésirables dois-je m’attendre ? Sont-ils les mêmes pour tous les vaccins ?

Concernant les vaccins actuellement disponibles, les données actuelles sont rassurantes :

Concernant les vaccins à ARNm (vaccin COMIRNATY BioNTech – Pfizer et COVID-19 VACCINE Moderna) :

Des rapports sont mis à jour par les centres de pharmacovigilance et sont consultables sur le site de l’ANSM

Concernant le vaccin COVID-19 VACCINE AstraZeneca [11,12,13,14]:

Concernant le deuxième vaccin adénovirus COVID-19 VACCINE : Janssen®

Références :

12-Comment va-t-on vérifier que les vaccins de la Covid-19 sont sûrs ?

Avant la mise sur le marché (AMM)

Une fois l’AMM obtenue

En pratique, pour les vaccins de la COVID-19

L'ANSM a publié un point d'information sur le dispositif de surveillance renforcée des vaccins.[1,2] (MAJ 21/05/2021)

Il comprend en particulier des guides de déclaration pour les patients et pour les professionnels de santé

Références :

13-En pratique, comment va se dérouler le suivi des effets indésirables des vaccins COVID?

15-Comment se déroule la vaccination contre la COVID-19 en pratique ?

Références

16-Pourquoi faut-il vacciner une large proportion de la population ?

L’immunité collective

La faisabilité

Quel impact ?

17-Je suis sous un traitement pour une pathologie chronique, puis-je me faire vacciner contre la COVID-19 ?

18-Dans quelles cellules retrouve-t-on les ARNm contenus dans le vaccin après l’injection ?

19-Quelles sont les contre-indications des vaccins ARNm contre la COVID-19 ?

Concernant les patients ayant des antécédents d’allergies

Existe-t-il des contre-indications à certains traitements ?

Références

20-Les mutations du SARS-CoV-2 remettent-elles en question l’efficacité des vaccins ?

VARIANTS ALPHA ET BETA

VARIANT DELTA

VARIANT OMICRON

Références

21-Je suis enceinte ou j’allaite mon enfant, puis-je me faire vacciner ?

Concernant la grossesse :

Risque accru de covid grave pendant la grossesse

Efficacité et sécurité du vaccin ARNm pendant la grossesse

Vaccination pendant l’allaitement :

Oui, je peux poursuivre l’allaitement après une vaccination par un vaccin à ARNm (Pfizer-BioNtech ou Moderna). On ne retrouve pas de passage du vaccin chez l’enfant

Protection des nouveaux nés

La vaccination de la mère pendant la grossesse protège le nouveau-né d’une forme grave de Covid, y compris contre les variants d'apparition récente, dont le variant XBB

Références :

22-Peut-on administrer les vaccins contre la grippe et contre la covid-19 le même jour ?

Pour conclure : la vaccination concomitante grippe et COVID-19 ne modifie pas la réactogénicité et la réponse immunitaire comparativement à une administration séparée de 3 semaines entre ces deux vaccins.

23-Quelles sont les données d’efficacité et de sécurité de la vaccination chez les enfants et les adolescents??

Données d'efficacité

Données de sécurité

Recommandations françaises (mise à jour décembre 2023) (14) :

Références :

24-Les vaccins ont-ils un effet sur la transmission du virus ?

Ces résultats nous permettent de retenir un effet incontestable de la vaccination à jour sur la transmission du SARS-Cov2 et de proposer des stratégies de cocooning pour protéger les plus fragiles non éligibles (nourrissons) ou chez qui la vaccination est moins efficace (immunodéprimés…)

Références

25-Qu’en est-il des données au long cours de la vaccination en France ?

Malgré cette diminution de protection au cours du temps, ces résultats montrent l’intérêt de cette troisième dose avec une protection vaccinale importante contre l’hospitalisation liée à la COVID-19.

26-Qu’en est-il des vaccins ARNm bivalents ? Quel peut être leur intérêt dans la COVID-19?

Références

27- Quel est l’impact de la vaccination sur les « COVID longs »

Ces données suggèrent que la vaccination semble avoir un intérêt dans la prévention de l’affection post-COVID et pourrait avoir un intérêt dans sa prise en charge après l’apparition des symptômes.

Références