#FL15 Aggravation par l’aspirine, associée aux anticoagulants, de la morbi-mortalité cardiovasculaire et du risque hémorragique chez des patients présentant un syndrome coronarien chronique et un haut risque ischémique résiduel

Le syndrome coronaire chronique constitue une indication de traitement par anti-agrégant plaquettaire en monothérapie 6 mois après une angioplastie (1,2). Dans cette population de patients coronariens, environ 15% des patients ont également une indication de traitement par anticoagulation curative, le plus fréquemment pour une fibrillation atriale (FA) (3,4). Le traitement anti-thrombotique est difficile à déterminer chez ces patients avec une indication d’anticoagulation et un haut risque ischémique résiduel (tritronculaires, diabétiques, insuffisants rénaux, etc.). Les patients traités par anti-agrégant plaquettaire et anticoagulation curative constituent à la fois une population à haut risque thrombotique du fait de leurs comorbidités et à haut risque hémorragique du fait de leur traitement (5). Cependant le traitement anti-thrombotique optimal chez ces patients reste difficile à déterminer (6).

L’essai randomisé en double aveugle contrôlé versus placebo, AQUATIC , financé dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) français, et publié fin août 2025 dans le New England Journal Of Medicine (6) a cherché à répondre à une question précise  : chez les patients présentant un syndrome coronarien chronique avec une indication d’anticoagulant et présentant un haut risque ischémique résiduel , quelle est l’efficacité et la sécurité de l’ajout d’un traitement par aspirine 100mg, comparée à un traitement par anticoagulation seule ?

Les patients présentaient un syndrome coronarien chronique avec une pose d’endoprothèse  ≥ 6 mois avant l’inclusion et un haut risque athérothrombotique résiduel. L’anticoagulation curative était soit une antivitamine K (AVK), soit dans 90% des cas des anticoagulants oraux directs (AOD), l’apixaban dans 60% des cas. Le critère de jugement principal était un critère composite combinant mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC, embolie systémique, revascularisation coronaire et ischémie aiguë de membre, et une analyse hiérarchique était ensuite réalisée sur les critères secondaires.

Cette étude a été arrêtée précocement à la demande du DSMB en avril 2024 du fait d’un excès de mortalité toute cause dans le groupe traité par aspirine : 13,4% dans le groupe aspirine comparé à 8,4% dans le groupe placebo (HR 1.72, 95% CI 1.14-2.58, p=0.01). L’étude retrouve également une différence sur le critère composite : 16,9% dans le groupe aspirine vs 12,1% dans le groupe placebo (HR 1.53, 95% CI 1.07-2.18, p=0.019). Enfin, un triplement du risque d’hémorragies majeures était également observé : 10,2% dans le groupe aspirine vs 3,4% dans le groupe placebo (HR 3.35, 95% CI 1.87-6.0, p<0.001) sans diminuer le risque d’évènement athérothrombotique (10,6% dans le groupe aspirine vs 9,1% dans le groupe placebo), cette différence n’étant cependant pas testée du fait d’une hiérarchisation des critères de jugement.

Au total, chez des patients présentant un syndrome coronarien chronique avec un haut risque ischémique résiduel l’association d’un anti-agrégant plaquettaire à une anticoagulation curative provoque une augmentation significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire et du risque hémorragique par rapport à un anticoagulant seul. Ces effets ont par ailleurs également été démontrés dans l’essai AFIRE chez des patients traités pour un syndrome coronaire stable et une fibrillation  atriale (7). Cet essai devrait modifier les recommandations internationales concernant la prise en charge des syndromes coronariens chroniques ayant une indication d’anticoagulation et un haut risque ischémique résiduel.

Références

1. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 29 août 2023;148(9):e9‑119. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001168
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 29 sept 2024;45(36):3415‑537. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
3. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1‑156. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
4. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. Sep 2024;45(36):3314‑414. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
5. Schurtz G, Bauters C, Ducrocq G, Lamblin N, Lemesle G. Effect of aspirin in addition to oral anticoagulants in stable coronary artery disease outpatients with an indication for anticoagulation. Panminerva Med. 2016;58(4):271‑85.
6. Lemesle G, Didier R, Steg PG, Simon T, Montalescot G, Danchin N, et al. Aspirin in Patients with Chronic Coronary Syndrome Receiving Oral Anticoagulation. N Engl J Med. 31 août 2025; Online ahead of print. https://doi.org/10.1056/nejmoa2507532
7. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, Ako J, Matoba T, Nakamura M, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 19 sept 2019;381(12):1103‑13. https://doi.org/10.1056/nejmoa1904143